|
河南省西峡县人民法院 民 事 判 决 书 （2014）西民商金初字第102号 原告：张国冉，男。 委托代理人：韩青林，西峡县双龙镇法律服务所律师。特别授权代理。 被告：新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司。 负责人：周向坡，总经理。 委托代理人：姚璐，公司职工，特别授权代理。 委托代理人：杨万军，河南问鼎律师事务所律师，一般代理。 原告张国冉诉被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年10月22日受理后，依法由审判员杜继昌担任审判长，与审判员宋冬、人民陪审员李国迪组成合议庭于2014年11月28日公开开庭进行了审理。原、被告的委托代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：2013年3月23日，原告在被告处投保美满人生C款保险，交保费200元。2013年10月5日，原告在工作过程中不慎摔伤，花费医疗费39683.81元。原告出院后向被告申请理赔，被告以原告从事职业属于拒保职业为由拒赔。现诉至法院，请求判令被告支付意外伤害保险金51000元，意外伤害医疗保险金10000元，意外住院津贴保险金1080元，合计62080元。 原告针对其诉讼请求向本院提供证据如下：1.美满人生C款保险卡，证明原告在被告处投保美满人生意外伤害保险；2.理赔决定书，证明事故发生后，原告向被告申请理赔，被告拒赔；3.龙乡装饰有限公司证明、赔偿协议书，证明原告在工作中受伤，龙乡装饰有限公司进行了赔偿；4.法医临床分析意见书，证明原告的伤情经鉴定为8级、9级；5.张国冉住院病历，含诊断证明、出院证、费用清单、发票39683.81元，证明原告受伤后住院治疗情况及费用情况。 被告辩称：1.原告属于建筑工程从业人员，其职业按照保险合同约定属于不能投保人员，原告不应对被告的损失承担保险责任。2.原告的伤残不符合保险合同约定的伤残标准，也不符合《新华人寿保险股份有限公司人身意外伤害保险金额给付表》约定的伤残标准，法院应驳回原告的诉讼请求。 被告针对其辩称理由向本院提供证据如下：1、新华保险对原告的理赔访谈记录，证明原告所从事的行业属于建筑行业从业人员，该职业不属于保险合同约定的投保对象。2、该卡单的激活流程网上截图，证明该卡单属于网上激活性质，从激活流程图中显示，投保人在投保的时候应确认他是否符合投保对象的要求，但是本案的原告明知道自己的身份却依然激活卡单。3、保险合同约定的人身伤害给付表，证明保险合同约定的伤残等级一共七级，而原告的伤残等级是8级、9级，不符合保险合同的给付条件。 经审理查明：原告张国冉系西峡县龙乡装修有限公司职工。2013年3月23日，原告张国冉在被告所属西峡营销服务部办理新华人寿美满人生保险C款意外伤害保险，保险卡号：09311000503947，投保人及被保险人均为原告张国冉，未约定受益人。原告向被告交纳200元保险费，被告的保险代理人冯某某将保险卡和保险本交给原告，原告未在该保险本上签字。该保险投保声明栏注明：“下列条件者可作为被保险人参加本保险，年满16-65周岁，身体健康，能正常生活或者工作的人，职业限定在1-3类，职业类别以《新华人寿保险股份有限公司个人职业分类表》为准。请特别注意以下职业类别属于本卡拒保职业：伐木工人、运材车辆司机及押运人员、砍伐业装运工人采石、采矿作业人员……建筑工程业从业人员、海湾港口工程人员……广告招牌架设人员……煤气分装工等四类及四类以上职业均不得作为本保险的被保险人。以上人员发生意外事故不属条款责任范围。非以上职业人员但从事以上工种活动时发生意外也不属于条款责任范围”。 该保险所附意外伤害保险条款为新华人寿保险股份有限公司祥瑞意外伤害保险条款（简明版），该条款约定：“1.被保险人范围：凡16周岁至65周岁的身体健康者可作为被保险人参加本保险……5.保险责任在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致残疾或身故的，本公司承担下列保险责任：5.1意外伤害残疾保险金被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度之一的，本公司按下列公式计算并给付残疾保险金：残疾保险金=保险金额×身体残疾所对应的给付比例……本公司累计给付的残疾保险金达到本合同保险金额时，本合同终止……8.残疾保险金的受益人为被保险人本人”。庭审中被告未提供证据证明投保时向投保人送达《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》。 该保险所附意外伤害医疗保险条款为新华人寿保险股份有限公司祥泰意外伤害医疗保险条款（简明版），该条款约定：“6.保险责任在本合同保险期间内，对于被保险人因意外伤害在本公司认可医院进行治疗所发生的合理医疗费用，本公司按下列公式计算并给付意外伤害医疗保险金：每次意外伤害医疗保险金=（每次意外伤害医疗费用-每次意外伤害免赔额）×赔付比例……本公司累计给付的残疾保险金达到本合同保险金额时，本合同终止。如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险，其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任”。 该保险所附意外住院津贴医疗保险条款为新华人寿保险股份有限公司祥禄意外住院津贴医疗保险条款（简明版），该条款约定：“6.1意外伤害住院津贴保险金被保险人因意外伤害在本公司认可医院住院治疗的，本公司自该被保险人住院第一日起开始按日给付意外伤害住院津贴：意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴额×份数×住院天数每份日津贴额为10元……被保险人无论一次或多次住院治疗，本公司的累积给付天数达到180日时，本公司对被保险人的该项保险责任终止”。 2013年10月5日下午5时30分左右，原告张国冉在西峡县龙乡装修有限公司南环路工地干活时不慎从1.5米高处摔下，后被送往西峡县人民医院住院治疗，经诊断为：1.胸11、12、腰2椎体压缩性骨折；2.脊髓损伤并不全截瘫；3.腰椎3横突骨折；4.腰1棘突骨折；5.胸部闭合性损伤；双肺损伤。原告住院108天，共花费医疗费39683.81元。2014年1月5日，原告委托南阳峡光法医临床司法鉴定所作出南峡光司鉴所（2014）临析字第1／010504号法医临床分析意见书：张国冉腰椎压缩性骨折愈合遗留腰部活动功能部分丧失属八级残，腰椎压缩性骨折愈合后属九级残。 另查：被告向原告提供的美满人生C款保险本内容共14页，其中第5至第14页为新华人寿保险股份有限公司祥瑞意外伤害保险条款（简明版）、祥泰意外伤害医疗保险条款（简明版）、祥禄意外住院津贴医疗保险条款（简明版）。上述三个保险条款所有内容均为底色刷黑印刷，一般条款和免责条款的字体、字号均无明显差异。 上述事实有原、被告代理人当庭陈述及相关证据在卷佐证，本院予以认定。 本院认为：原告张国冉在被告处投保美满人生C款意外伤害保险，原告作为被保险人在保险期间发生意外受到伤害，属于保险合同约定的意外事件，被告作为保险人理应按合同约定赔偿意外伤害、意外伤害医疗、意外住院津贴保险金。被告辩称原告张国冉从事建筑工程作业发生事故，依据保险合同约定属于拒保情形，被告不应当承担保险责任。对此本院认为，被告交给原告的保险本投保声明栏列明了数十种职业属于该保险拒保职业，该条款属于免除保险责任的条款。原告在向被告投保时，原告本人未就该投保声明签字确认其对于该投保声明栏的内容和法律后果清楚明白，被告亦未在庭审中提供证据证明其就投保声明栏中约定的拒保职业的内容和法律后果向原告明确说明，依据保险法第十七条规定，该条款对原告不产生效力。对于被告此辩称理由，本院不予采纳。被告辩称原告的伤情不符合《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》中所列伤残等级，被告不负赔偿责任。对此本院认为，保险人在原告投保时应当按照最大诚信原则对保险合同条款作出提示或说明，使原告能正确理解合同内容后真正的自愿投保，未作提示或说明的，该条款不产生效力。本案投保人在办理保险时未在保险单手续上签字，被告亦未提供相关证据证明其向投保人送达《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》，并就该比例表的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明。该故该保险条款对原告亦不产生效力。对于被告此辩称理由，本院不予采纳。因格式保险条款中关于被保险人伤残评定适用标准及伤残赔偿金该如何计算的内容对原告没有约束力，因此应当依据双方保险合同约定的150000元意外伤害保险金额，按照《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等记分级》的标准评定的伤残等级及伤残给付比例的计算方法计算意外伤害保险金，即150000×33%=49500元。对于此项原告诉请超出部分，本院不予支持。综上，被告应当在意外伤害保险责任限额内支付原告残疾保险金49500元（150000元×33%），在意外伤害医疗保险责任限额内支付原告医疗保险金10000元，在意外住院津贴保险责任限额内支付原告住院津贴1080元（10元／天×108天），上述三项合计60580元。对于原告诉请超出部分，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下： 一、被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效后十日内支付原告张国冉美满人生C款意外伤害保险金49500元，意外伤害医疗保险金10000元，意外住院津贴保险金1080元，合计60580元。 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1350元，由原告张国冉承担33元，被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司承担1317元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。 审 判 长 杜继昌 审 判 员 宋 冬 人民陪审员 李国迪 二〇一五年四月十四日 书 记 员 杨 璐 |
