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河南省西峡县人民法院 民 事 判 决 书 （2014）西民二金初字第2号 原告：李伟丽，女，汉族，生于1969年12月15日。 委托代理人：韩清林，西峡县双龙法律服务所法律工作者，特别授权代理。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司西峡县营销服务部。负责人：陈运周，该公司经理。 委托代理人：邓辉元，该公司法律顾问，特别授权代理。 原告李伟丽与被告中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司西峡县营销服务部（以下简称人寿财险公司西峡营销部）为意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年12月26日受理后，依法由审判员任超独任审判，并于2015年1月15日进行了公开开庭审理。原告的委托代理人韩清林，被告人寿财险公司西峡营销部的委托代理人邓辉元到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：2012年，原告在西峡县发源肉联有限责任公司上班期间，该公司为原告等132人在被告处投有团体人身意外伤害保险，保险期限一年，自2012年11月25日至2013年11月24日每人保费100元。团体人身意外伤害保险金6600000元，意外伤害生活津贴保险金712800元，意外伤害医疗费1320000元，在保险合同期间，被保险人于2013年10月24日18时30分左右驾驶两辆摩托车在312国道回车镇路段时与高某某驾驶的半挂车相撞，造成原告人受伤，伤后即送往西峡县人民医院住院治疗，住院62天，花去医疗费34331元，伤后遗留后遗症经南阳溯源司法鉴定所鉴定为伤残九级，为保险理赔多次找被告协商无果。现向人民法院起诉，要求被告赔付意外伤害保险金50000元，意外伤害生活津贴5400元，住院医疗保险金10000元等合计65400元。 原告就其主张向本院提交以下证据： 1.团体意外伤害保险单、西峡县发源肉联有限责任公司的营业执照复印件及该公司出具的证明各一份。证明原告在西峡县发源肉联有限责任公司工作期间公司为原告在被告处投有团体意外伤害保险一份。 2.交通事故认定书一份。证明原告发生保险事故的情况。 3.原告在西峡县人民医院住院治疗的诊断证明、出院证、医疗费票据及住院病历给一份。证明原告在保险事故发生后的伤情及住院治疗的情况。 4.南阳峡光法医临床司法鉴定所鉴定意见书一份及西峡县人民法院（2014）西民一初字第116号民事判决书一份。证明因此次保险事故造成原告伤残的情况。 被告辩称：原告此次保险事故中系无证驾驶机动车，属于团体意外伤害保险的免责事由，不在被告承担保险责任的范围，被告不应承担保险责任，请求法庭依法驳回原告的诉讼请求。即使应当承担保险责任，其伤残程度亦应当按照条款约定的标准来评定，原告的医疗费用已经在交通事故案件中获得赔偿，按照保险条款约定其医疗费用不应再赔付。 被告就其主张向本院提供以下证据： 1.团体意外伤害保险条款（含人身保险伤残评定标准）一份。证明根据保险条款约定无证驾驶驾驶无牌照机动车属于免除保险责任的事由，被告不应承担保险责任；即使应当承担保险责任，其伤残程度亦应当按照条款约定的标准来评定。 2.团体意外伤害附加险条款（含附加意外伤害生活津贴保险条款及附加意外伤害医疗费用保险条款）一份。证明按照条款约定原告驾驶无牌照机动车应当免赔；即使赔偿亦应当按照条款约定来执行。 经审理查明：2012年11月2日，西峡县发源肉联有限责任公司作为投保人为原告李伟丽在内的132名员工在被告人寿财险公司西峡营销部投保团体意外伤害保险一份；其中每名被保险人的人身意外伤害保险的保险金为50000元；附加意外伤害生活津贴保险金额为5400元，附加意外伤害医疗费用保险金为10000元；保险期间自2012年11月25日至2013年11月24日；保险费为13200元，原告李伟丽支付100元。西峡县发源肉联有限责任公司持有《团体人身意外伤害保险单》正本（被保险人留存联）首部载明：“鉴于投保人已向本公司投保团体意外伤害保险，并按本保险单约定缴付保险费，保险人同意按照《团体人身意外伤害保险条款》的约定承担保险责任，特立保险单为凭，与本保险有关的附加条款、特约条款、批单以及投保单是本保险单不可分割的组成部分”；该保险单正本“明细表”部分载明以下内容：1.投保人西峡县发源肉联有限责任公司；2.被保险人共132人（另附被保险人及受益人名单）；3.主险团体人身意外伤害保险保险金额6600000元，保险费8580元；4.附加险①意外伤害生活津贴保险条款保险金额712800元保险费1782元②意外伤害医疗费用保险条款保险金额1320000元保险费2838元医疗费用免赔额100元医疗费用给付比例80%；5.保险费合计13200元；6.保险期间自2012年11月25日零时至2013年11月24日二十四时止；7.缴费日期于2012年11月24日前缴清全部保险费；8.争议处理诉讼。该“明细表”中“特别约定”部分无内容。 2013年10月24日，原告李伟丽无证驾驶无牌照摩托车与高某某驾驶的豫R42959-豫RG299（挂）重型半挂车发生交通事故，致使原告李伟丽受伤的交通事故。经交警部门认定，原告李伟丽与高某某负事故的同等责任。事故发生后，原告在西峡县人民医院住院治疗62天，花去治疗费35183元。南阳峡光法医临床司法鉴定所依据中华人民共和国国家标准GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》鉴定，原告李伟丽左足趾遗留左足趾运动障碍属九级残。2014年3月21日，原告李伟丽就此次交通事故按机动车交通事故责任向西峡县人民法院提起诉讼，2014年8月1日，西峡县人民法院作出（2014）西民一初字第116号民事判决书，判决由承保豫R42959-豫RG299（挂）重型半挂车交强险的中国平安财产保险股份有限公司南阳中心支公司向原告李伟丽赔偿1505825.33元，该赔偿含原告李伟丽的医疗费35183元、伤残赔偿金95219.73元、伙食补助费1860元及营养费1240元。 被告人寿保险公司西峡营销部当庭向本院提供的《团体意外伤害保险条款》第四条第二项约定：“除另有约定外，本保险合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人”；第五条第二项约定：“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号，以下简称“《伤残评定标准》”）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金”；第七条约定：“被保险人在下列期间遭受伤害以致身故或伤残的，保险人也不承担给付保险金责任：……（四）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；……”；第八条约定：“保险金额有投保人、保险人双方约定，并在保险合同中载明。保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额”。被告人寿保险公司西峡营销部当庭向本院提供的《附加意外伤害医疗费用保险条款》第一条约定：“在投保一年期人身意外伤害类保险（以下简称“主险”）的基础上，投保人可以投保本附加险。本附加险条款与主险条款相抵触之处，以本附加险条款为准；本附加险条款未尽事宜，以主险条款为准。以主险合同效力终止，本附加险合同效力同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效”；第三条约定：“因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，保险人不负给付保险金责任：（一）主险责任免除条款所列情形；……”；第五条约定：“保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明，以主险保险金额的20%为上限”；第七条约定：“除另有指定外，保险金的受益人为被保险人本人”。被告人寿保险公司西峡营销部当庭向本院提供的《附加意外伤害生活津贴保险条款》第一条约定：“在投保一年期人身意外伤害类保险（以下简称“主险”）的基础上，投保人可以投保本附加险。本附加险条款与主险条款相抵触之处，以本附加险条款为准；本附加险条款未尽事宜，以主险条款为准。以主险合同效力终止，本附加险合同效力同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。凡涉及本附加险合同的约定，均应采取书面形式”；第二条约定：“在保险期间内，保险人按下列约定对被保险人承担给付住院津贴、骨折津贴的责任：……（四）被保险人一次或多次领取的骨折及住院津贴日数总和以180日为限”；第三条约定：“因下列情形造成被保险人住院治疗或骨折的，保险人不负给付保险金责任：（一）主险责任免除条款所列情形；……”；第四条约定：“每日意外伤害生活津贴标准由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明”；第七条约定：“除另有指定外，保险金的受益人为被保险人本人”。 另查，根据被告人寿财险公司西峡营销部当庭提供的《团体意外伤害保险条款》中附加的《人身保险伤残评定标准》显示，该《人身保险伤残评定标准》系中国保险行业协会与中国法医学会于2013年6月8日联合发布的。 本院认为：西峡县发源肉联有限责任公司作为投保人为原告李伟丽在被告人寿财险公司西峡营销部投保了团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险及附加意外伤害生活津贴保险，并交纳了保险费，因此，原被告之间存在意外伤害保险合同关系。《中华人民共和国保险法》第十三条第二款规定：“保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。”《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”根据上述法律规定，虽然被告对将法律、行政法规中的禁止性规定不得驾驶无有效行使证的机动车作为保险合同免责条款的免责事由，被告无须履行明确说明义务，但是被告仍然负有就免责条款向原告提示的义务。对于其他免除被保险人责任的保险条款，被告应当按照法律规定向投保人或原告履行明确说明义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。因此，对于被告是否履行了上述提示义务及明确说明义务，被告应负举证责任。在庭审中，原告以在投保时被告未向投保人及原告告知关于无证驾驶无牌照机动车保险公司免除保险责任，被告未向投保人及原告告知过保险条款及伤残评定标准的内容，亦未见到过保险条款及伤残评定标准为由，对被告主张的免除保险责任的事由及关于被告提供的保险条款及伤残评定标准均不予认可。虽然被告在庭审中向本院提供了保险条款，但从被告提供的保险条款中附加的《人身保险伤残评定标准》显示的实施的日期来看，该保险条款明显是2013年6月份以后被告公司关于团体意外伤害保险的保险条款，本案诉争的保险合同是2012年11月2日订立的，其向本院提供的保险条款及其内容不能证实是订立保险合同时适用的保险条款，因此，对被告提供的保险条款的内容，本院不予采信。被告未向本院提供其他证据证明在投保时被告向投保人就被告主张的免除保险责任的条款进行了提示及对其他免除被告保险责任的条款进行了明确说明，应当承担相应的法律后果。因此，被告主张的保险条款中关于“被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间，被保险人不承担保险责任”的内容，对原告不产生效力，对被告根据该免责条款辩称不承担保险责任的意见，本院不予采纳。被告未向本院提供其他证据证明被告主张的意外伤害保险金、意外伤害医疗费用保险金、意外伤害生活津贴保险金的赔偿方法，因此，对被告主张的按照其提供的保险条款的约定计算意外伤害保险金、意外伤害医疗费用保险金、意外伤害生活津贴保险金的意见，本院亦不予采纳。在被告不能证明其主张的计算标准和方法的情况下，对意外伤害保险金、意外伤害医疗费用保险金及意外伤害生活津贴保险金该如何赔偿，应当结合保险单正本载明的内容按照通常的理解作出解释。从原告提供的保险单正本载明的内容来看，该保险单正本没有伤残等级应当如何评定及根据伤残等级按比例支付意外伤害保险金的内容，没有关于医疗费用应当扣除被保险人通过其他途径已获得的赔偿的内容，亦没有关于意外伤害生活津贴该如何计算及计算标准的内容，因此，结合人们日常生活常识及一般人的理解，对意外伤害保险金、意外伤害医疗费用保险金及意外伤害生活津贴保险金该如何赔偿的通常解释为意外伤害保险金按照人身损害的标准计算由被告在保险单载明的每人意外伤害保险金限额内赔偿，住院医疗费用保险金在原告实际支出的医疗费用扣除保险单正本载明的免赔额并按照保险单正本载明的给付比例计算后在保险单载明的每人住院医疗费用保险金限额内赔偿，意外伤害生活津贴保险金按照人身损害赔偿的伙食补助费、营养费计算后在保险单载明的每人意外伤害生活津贴保险金限额内赔偿。已生效的（2014）西民一初字第116号民事判决书中对原告李伟丽按照人身损害赔偿标准计算的原告李伟丽的医疗费35183元、伤残赔偿金95219.73元、伙食补助费1860元及营养费1240元符合法律规定，本案中亦应当予以认定。故被告应当在原告所投团体意外伤害保险每人意外伤害保险金限额内向原告赔偿意外伤害保险金50000元，在每人意外伤害医疗费用保险金限额内向原告赔偿意外伤害医疗费用保险金10000元，在每人意外伤害生活津贴保险金赔偿限额内向原告赔偿意外伤害生活津贴保险金3100元，共计63100元；对原告超出此部分的诉讼请求，本院不予支持。故依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条、第十一条、第十二条、第十三条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司西峡县营销服务部于判决生效后十日内向原告李伟丽支付保险金63100元。 二、驳回原告李伟丽的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1435元，减半收取718元，原告李伟丽负担26元；被告中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司西峡县营销服务部负担692元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。 审判员 任 超 二〇一五年三月二十一日 书记员 庞淑媛 |
