| 鹤壁市淇滨区人民法院 |
| 民事判决书 |
| （2014）淇滨民初字第1340号 |
原告法振霞，女，1960年6月28日出生。 委托代理人刘莎，女，1984年4月19日出生。代理权限为承认、变更、放弃诉讼请求，进行和解，提起反诉、上诉。 委托代理人刘红玉，鹤壁市金山法律服务所法律工作者。代理权限为一般代理。 被告中国人寿保险股份有限公司鹤壁市分公司。 代表人陈志刚，该公司经理。 委托代理人宋涛，男，1975年10月6日出生。代理权限为承认、放弃、变更诉讼请求，进行调解、提起上诉。 委托代理人李庄福，河南明星律师事务所律师。代理权限为一般代理。 原告法振霞与被告中国人寿保险股份有限公司鹤壁市分公司（以下简称人寿保险鹤壁市分公司）健康保险合同纠纷一案，本院2014年6月24日受理后，依法适用简易程序，于2014年7月22日公开开庭进行了审理。原告法振霞及其委托代理人刘莎、刘红玉，被告人寿保险鹤壁市分公司的委托代理人宋涛、李庄福到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告法振霞诉称：2005年1月1日，我与被告人寿保险鹤壁市分公司签订国寿康恒重大疾病保险合同一份，双方形成保险合同关系，合同签订后我依约每年向被告缴纳保险费1440元。2014年1月6日，我因患前颅底脑膜瘤和糖尿病在河南省人民医院住院治疗15天后出院，我向被告提出理赔申请，但被告拒不赔付。此后，我与被告就保险理赔事宜多次协商未果，故诉至法院，请求判令：被告人寿保险鹤壁市分公司赔付原告重大疾病保险金30 000元。 被告人寿保险鹤壁市分公司辩称：2005年1月1日，原告与被告签订了一份国寿康恒重大疾病保险合同。合同约定了给付保险金的条件。原告在诉状中称：2014年1月6日，原告因患“前颅底脑膜瘤”和“糖尿病”入住河南省人民医院，而后申请理赔。根据原告向答辩人提供的病历资料，经被告理赔审查，原告所患疾病，尚未达到给付重大疾病保险金的条件。原告请求被告给付重大疾病保险金，缺乏事实依据和法律依据。请求法院依法驳回其诉讼请求。 经审理查明： 2005年1月3日，原告法振霞与被告人寿保险鹤壁市分公司签订国寿康恒重大疾病保险合同，保险合同号为2005-410600-S78-00001149-3，保险费为1440元，交费期间为20年，交费方式为年交，保险金额为30 000元，保险责任起止时间为2005年1月3日起至终身。合同第四条约定：“在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人于本合同生效之日起一年内初次发生本合同约定的重大疾病，本公司按所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金，本合同终止；被保险人于本合同生效之日起一年后初次发生本合同约定的重大疾病，本公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。二、被保险人于本合同生效之日起一年内因疾病身故，本公司按所交保险费（不计利息）给付身故保险金，本合同终止；被保险人因意外伤害身故或于本合同生效之日起一年后因疾病身故，本公司按保险单载明的保险金额给付身故保险金，本合同终止。”合同第二十条“释义”中载明：“重大疾病”是指包含“11．良性脑瘤（注释11）”在内的29种疾病或手术之一。良性脑瘤的注释为：“11.良性脑瘤：是指由本公司认可的神经专科医师确诊的非恶性但危及生命的脑肿瘤，并引起颅内压增高等一系列临床表现，如视神经乳头水肿、意识障碍、癫痫发作和感觉功能损害。良性脑瘤的存在须经脑血管造影、脑断层检查扫描或核磁共振检查确认。脑囊肿、脑结核瘤、脑肉芽肿和脊髓肿瘤不属于本合同所说的良性脑瘤。”合同签订后，原告法振霞依约按年交纳保费，其中2014年保险年度的保险费1440元于2014年2月28日交纳。 2013年12月24日，原告法振霞在鹤壁煤业（集团）有限责任公司总医院检查患有脑膜瘤。2014年1月6日，原告法振霞以“前颅底脑膜瘤”在河南省人民医院住院治疗，行前颅底脑膜瘤切除手术，于2014年1月21日出院，支出医疗费52 829.61元。2014年3月23日，河南省人民医院为原告法振霞出具诊断证明书1份，载明原告法振霞术后病理示：脑膜瘤，现双侧嗅觉仍丧失，病情稳定。出院诊断为：1、前颅底脑膜瘤（嗅沟脑膜瘤）；2、糖尿病。后原告法振霞多次到河南省人民医院复诊，2014年7月18日河南省人民医院为原告法振霞出具诊断证明书1份，载明：患者于2014-01-06入住我院治疗。患者术前有额叶症状，嗅觉、视力检查欠配合（病历记载为正常），头疼、恶心，有颅高压表现，脑MRI提示“双侧额叶巨大占位，周围水肿，明显强化，考虑脑膜瘤”。于2014.01.09全麻下行“前颅底脑膜瘤切除术”，基底位于大脑镰及双侧嗅沟硬膜旁。术后病理示：脑膜瘤。术后患者诉术前即有嗅觉减退，多次来我院门诊复诊。现双侧嗅觉仍丧失，偶感头晕，来我院复诊。嘱继续观察，不适随诊。 2014年2月19日，原告法振霞以被河南省人民医院诊断为“前颅底脑膜瘤”为由向被告人寿险鹤壁分公司申请重大疾病保险金理赔，被告人寿险鹤壁分公司于2014年2月20日向原告法振霞出具拒绝给付保险金通知书，以原告法振霞所患疾病不属于保险合同约定的责任范围为由，通知原告法振霞其公司不承担本次事故的保险责任。原告法振霞于2014年2月27日申请理赔复议，被告人寿险鹤壁分公司2014年4月18日经复议维持原处理结论。双方因此争 本院认为：依法成立的合同受法律保护。原、被告签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，且不违反国家法律规定，属有效合同。双方当事人应按照合同约定的内容行使权力、履行义务。本案中，原告法振霞提供的住院病历及诊断证明中明确载明原告法振霞术前有额叶症状，嗅觉、视力检查欠配合（病历记载为正常），头痛、恶心、有颅高压表现，脑MRI提示“双侧额叶巨大占位，周围水肿，明显强化，考虑脑膜瘤”，于2014年1月9日全麻下行“前颅底脑膜瘤切除术”。 原告法振霞的上述疾病及手术属原、被告签订的国寿康恒重大疾病保险第二十条重大疾病中“11．良性脑瘤（注释11）”的情形，应当认定原告法振霞发生了国寿康恒重大疾病保险合同约定的重大疾病，按照该保险合同第四条的约定，被保险人即原告法振霞于该保险合同生效之日起一年后初次发生合同约定的重大疾病，被告人寿保险鹤壁市分公司应当按保险单载明的保险金额给付原告法振霞重大疾病保险金30 000元，该合同终止。故对原告法振霞要求被告人寿保险鹤壁市分公司给付其重大疾病保险金30 000元的诉讼请求，本院予以支持。被告人寿保险鹤壁市分公司辩称原告法振霞尚未达到给付重大疾病保险金条件的辩称意见，无事实和法律依据，本院不予采纳。案经调解无效。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司鹤壁市分公司于本判决生效之日起七日内给付原告法振霞重大疾病保险金30 000元，原、被告之间签订的国寿康恒重大疾病保险合同（保险合同号为2005-410600-S78-00001149-3）终止。 案件受理费550元，减半收取275元，由被告中国人寿保险股份有限公司鹤壁市分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于河南省鹤壁市中级人民法院。
代理审判员 温 丽
二○一四年八月二十五日
书 记 员 代振兴 |
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