| 渑池县人民法院 |
| 民事判决书 |
| （2014）渑民初字第826号 |
原告马金玲，女，1965年9月13日生，汉族。 委托代理人赵明，河南天保律师事务所律师。代理权限为特别授权。 被告中国人寿保险股份有限公司渑池支公司。 法定代表人张中华，系该公司经理。 委托代理人邓荣艳，河南永兴律师事务所律师。代理权限为特别授权。 原告马金玲与被告中国人寿保险股份有限公司渑池支公司（以下简称人寿渑池支公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭公开开庭进行了审理，原告马金玲及其委托代理人赵明、被告人寿渑池支公司的委托代理人邓荣艳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告马金玲诉称：2000年9月，原告经被告业务员极力劝保，投保了“康宁终身保险”，并与被告签订了保险合同，原保单号为200411200S42000016437，后换发保单号为：2000-411200-S42-10001643-8。合同约定：保险金额为50000元，缴费期间为20年，交费方式为年交，保险费每年3750元，投保人、被保险人为原告等内容。合同第四条约定：“在合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止”。合同签订和保险单经被告核定生效后，原告依约连续交纳了14个年度的保险费，共计52500元。2013年12月，原告在渑池县妇幼保健院进行妇女病普查时，发现宫颈高度病变，后到河南科技大学第一附属医院新区医院进一步检查，确诊为宫颈上皮内瘤变3级（CINⅢ）、宫颈息肉等，原告出院后即向被告申请理赔，2014年3月11日，被告以原告“患子宫颈上皮内瘤变（CINⅢ），子宫全切术，不属于条款约定的保险责任范围”为由拒赔，致使原告至今未能按约获得赔付保险金。综上，原告病情符合保险合同约定的保险责任范围，被告应当按约赔付原告重大疾病保险金100000元，被告无理拒赔，侵害了原告的合法权益，故依法成诉，请法院支持原告的诉讼请求。 被告人寿渑池支公司辩称：原告马金玲2000年9月同我公司签订了康宁终身保险，该险种只对医疗机构确诊的合同约定的所患的重大疾病才给予理赔。合同约定的重大疾病之一：“癌症是指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部《国家疾病伤害及死因分类标准》归属于恶性肿瘤的疾病，但下列除外：（3）原位癌”。对于非属于合同约定的其他疾病，保险公司不予理赔。2014年3月7日，原告马金玲向我公司申请理赔时提交的河南科技大学第一附属医院诊断证明书以及住院病历等显示马金玲所患疾病为宫颈上皮内瘤变3级，宫颈息肉。而宫颈上皮内瘤变医学解释为：将子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程称为宫颈上皮内瘤变，原告所患疾病从医学角度并未病变为癌症。原告在与我公司签订保险合同时，明知合同明确约定的理赔疾病，故我公司依据保险合同对原告拒赔正确。综上，原告马金玲所患疾病并非双方合同约定应当给予理赔的十大疾病之一，我公司不予理赔并无不当，法院应在查明事实的基础上，驳回原告马金玲的全部诉讼请求。 依据原、被告的陈述意见及庭审中原、被告举证的相关情况，本院认定以下案件事实: 2000年9月21日，经被告业务员介绍，原告马金玲在被告处投保了康宁终身保险，保险合同内容约定：“保险费选择为二十年交费期间，年交标准保费为3750元，保险金额为50000元，并约定保险责任自被告同意承保、收取首期保险费并签发保险单的次日开始生效”，保险责任其中一项为：“被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效”。 2013年12月，原告马金玲在渑池县妇幼保健院进行妇女病普查时，发现宫颈高度病变，后到河南科技大学第一附属医院新区医院进一步检查，确诊为宫颈上皮内瘤变3级（CINⅢ）、宫颈息肉等，2014年1月5日，原告到河南科技大学第一附属医院新区医院住院治疗，做了子宫切除手术，2014年1月14日出院，出院诊断为：“宫颈上皮内瘤变Ⅲ级；左肾错构瘤”，原告出院后于2014年3月7日向被告申请理赔，2014年3月11日，被告以原告“患子宫颈上皮内瘤变（CINⅢ），子宫全切术，不属于条款约定的保险责任范围”为由拒赔，索赔遭拒前，原告马金玲不知道关于保险合同中约定的免除被告保险责任的重大疾病的内容及含义。 另查：2000年9月12日，原告在被告处投保，后因中国人寿保险公司内部调整，被告现以中国人寿保险股份有限公司河南省分公司名义发展业务，签订合同，2014年5月20日，被告为原告补发2000-411200-S42-10001643-8号保险合同。 本院认为：原告马金玲经被告方业务员经办，在被告人寿渑池支公司投保康宁终身保险，事实清楚，证据充分。被告提供的保险合同为格式合同，对订立合同有重大影响的免责条款及重要提示，应当尽到明确说明义务，庭审中，原告否认被告对保险合同中免除被告保险责任的重大疾病的内容及含义进行了明确说明，直到索赔遭拒后从被告处取得2014年5月20日补发的保险合同，被告未提供证据予以证明对原告履行了保险合同及康宁终身保险条款的送达手续，也未提供证据予以证明就保险条款中的免责条款以书面或者口头形式向投保人作出提示或者明确说明的义务，故免责条款部分对原告不产生效力。原告要求被告依保险合同约定赔付原告100000元保险金的请求，应予支持。被告人寿渑池支公司辩称理由不足，不予支持。经调解无效，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条第二款、第十三条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司渑池支公司于本判决生效后十日内赔付原告马金玲保险金100000元。 若未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2300元，由被告中国人寿保险股份有限公司渑池支公司负担。 若不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省三门峡市中级人民法院。 逾期不上诉，则本判决生效，双方当事人应自觉履行，否则，本院将依据当事人的申请予以强制执行。当事人应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条之规定，在法定期限二年内申请执行，逾期不申请，则视为放弃权利。
审 判 长 杨永青 审 判 员 孙松涛 代理审判员 韩 鑫
二○一四年九月二十二日
书 记 员 范燕燕 |
