梁学生诉陈国营、河南省宏业建筑工程有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司健康权纠纷一审民事判决书

原告梁学生，男，64岁，汉族。

被告陈国营，男，33岁，汉族。

被告河南省宏业建筑工程有限公司（下称宏业公司）。住所地：开封市西门大街283号。

法定代表人李欣，任总经理。

以上二被告的委托代理人张自洁，河南时代律师事务所律师。代理权限为特别授权。

被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司（下称太平洋保险公司）。住所地：开封市大梁路1号合旺园。

法定代表人刘栋，任总经理。

委托代理人党振朝，男，33岁，汉族，太平洋保险公司员工。代理权限为特别授权。

委托代理人程祥，男，26岁，汉族，太平洋保险公司员工。代理权限为特别授权。

原告梁学生诉被告陈国营、宏业公司、太平洋保险公司健康权纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告梁学生、被告陈国营及宏业公司的委托代理人张自洁、被告太平洋保险公司的委托代理人党振朝、程祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告梁学生诉称，宏业公司承揽通许县城关镇刘庄新农村建设小区工程，又将该工程项目中的部分外粉刷转包给无资质的陈国营。2012年4月9日上午，梁学生受雇于陈国营在干活过程中不慎摔伤，造成胸椎骨粉碎性骨折等多处人身伤害，经法庭调解，第一次住院的相关费用已基本结束，现起诉要求三被告赔偿二次手术费用17071.79元、住院20天的护理费1340元、伙食补助费1340元、30天的营养费2010元、交通费500元，共计22261.79元，并将一切治疗费用负责到底。

被告宏业公司辩称，梁学生受伤是事实，宏业公司交纳有团体险，除保险公司赔付和新农合报销后的不足部分才应由宏业公司承担。

被告陈国营辩称，陈国营是职务行为，不应承担责任。

被告太平洋保险公司辩称，梁学生将太平洋保险公司列为被告无事实和法律依据。梁学生在工地受伤，与宏业公司之间构成侵权关系，此次起诉的法律依据也系相关侵权法律规定，而宏业公司与太平洋保险公司之间为保险合同关系，适用保险法相关规定，二者不是同一法律关系，此次诉求是依最高院人身损害解释计算，与保险合同约定无任何关系，不属于保险合同范围。另外，在此之前太平洋保险公司在梁学生的伤残不符合保险合同约定的残疾保险金赔偿条件下，考虑其经济状况及社会和谐，同意赔付其残疾保险金17000元，且已履行完毕，双方合同权利义务已履行完毕。此次住院治疗超出了保险合同的约定的180天的责任时间范围。因此应驳回梁学生对太平洋保险公司的诉求。

经审理查明，宏业公司承揽通许县城关镇刘庄新农村建设小区工程，梁学生受雇进行外粉刷施工。2012年4月9日上午，梁学生在施工时摔伤，经开封县第一人民医院诊断为T12爆裂骨折，住院行钉棒固定术，2012年4月28日出院，后自行委托开封华大法医临床司法鉴定所鉴定为九级伤残。事故发生后，宏业公司代梁学生从太平洋保险公司领取赔付款16592.42元用来支付梁学生的医疗费，又另外给付梁学生部分现金，以上共计30000元。2013年5月2日，梁学生诉至本院要求三被告赔偿误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费、交通费、二次手术费等各项费用共计77519.76元，在该案审理过程中，太平洋保险公司申请对梁学生的伤残等级按照保险合同约定的＜人身保险残疾程度与保险金给付比例表＞进行重新鉴定，本院委托开封大宋法医临床司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为梁学生的胸椎损伤未达到伤残等级标准。后经本院主持调解，各方当事人达成一致协议：由陈国营、宏业公司再支付梁学生各项费用共计25000元，太平洋保险公司支付梁学生残疾赔偿金17000元，后续治疗费可以待实际发生后另行主张。该协议各方当事人已自觉履行完毕。2014年2月21日，梁学生到河南大学淮河医院行胸12椎体骨折术后内固定物取出术，住院治疗20天，住院费用17071.79元，出院后通过新农合报销费用4000余元。2014年5月26日，梁学生再次诉至本院。

另查明，宏业公司于2011年7月4日在太平洋保险公司投保了建筑工程（B）团体意外伤害保险（主险）和附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险（附加险），保险期间为2011年7月5日至2012年7月4日。附加险保险金额为30000元，附加险条款第2.3记载：被保险人在保险期间内因意外伤害接受治疗，到保险期间届满仍未结束的，本公司继续承担医疗保险金给付责任，最长可至意外伤害事故发生之日起180天止。

以上事实有各方当事人陈述、梁学生提交的淮河医院住院病历、住院费票据、宏业公司提交的保险单、太平洋保险公司提交的投保单及保险条款予以证明。

本院认为，公民享有生命健康权。梁学生作为宏业公司的雇员，在从事雇佣活动中遭受人身损害，宏业公司作为雇主应当承担赔偿责任。宏业公司为了保障其施工人员在工作期间发生意外导致的身故、残疾、医疗费用，在太平洋保险公司投保了建筑工程（B）团体意外伤害保险（主险）和附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险（附加险），因此宏业公司应在太平洋保险公司理赔范围外的部分承担赔偿责任。太平洋保险公司应在30000元的保险额度内承担医疗保险金给付责任。梁学生诉称其受雇于陈国营，但未提供相应的证据予以证明，对其要求陈国营承担赔偿责任的诉讼请求本院不予支持。

关于太平洋保险公司可否列为被告的问题。梁学生与宏业公司之间的侵权关系、梁学生与太平洋保险公司之间的保险合同关系虽不属同一法律关系，但梁学生要求宏业公司与太平洋保险公司赔偿均基于其在施工过程中受伤治疗这同一法律事实，且两种法律关系相互牵连，梁学生为减轻讼累将太平洋保险公司列为被告并不违反法律规定。

关于太平洋保险公司是否承担责任的问题。保险合同及保险条款作为一种格式条款，保险合同中免除或者限制责任的条款，保险人在与投保人签订保险合同时，应当提请对方注意并向投保人说明合同及条款内容，对于免责条款，保险人除了在投保单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释。保险人未作提示或者明确说明，该条款不产生效力。宏业公司与太平洋保险公司签订的附加险中关于医疗保险金给付责任180天期限的条款系部分免除责任的条款，宏业公司进行投保后，虽在投保单上签章，但在特别约定一栏中并无关于此条款的内容，太平洋保险公司是否有工作人员对宏业公司明确解释该条款的概念、内容及法律后果，未提交充足的证据予以证实，对太平洋保险公司辩称此次住院治疗超出了保险合同约定的180天的责任时间范围的辩解理由本院不予采纳，太平洋保险公司应在保险额度内承担医疗保险金给付责任。

关于新农合报销部分是否扣除的问题。新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，属于国家基本医疗保障制度中关于农村医疗保障措施的部分，具有政策性，是一种社会保险或者政策性保险，参合人根据新农合的规定获得补偿款是基于其与新农合组织之间的保险关系而来，与赔偿义务人并无任何关系，不能作为赔偿义务人减免责任不予赔偿的理由。宏业公司辩称应扣除新农合报销部分的医疗费没有法律依据，本院不予采纳。

关于赔付数额的问题。梁学生要求赔偿二次手术费用17071.79元、住院20天的护理费1340元符合法律规定，本院予以支持。伙食补助费和营养费要求过高，伙食补助费应为20天×30元/天=600元，营养费为20天×10元/天=200元，对超出部分本院不予支持。梁学生要求赔偿交通费500元，但未提供相应的正式票据，本院不予支持。以上各项共计19211.79元，太平洋保险公司应在30000元医疗保险金保险额度内扣除已赔付的16592.42元，还应赔付13407.58元，19211.79元和13407.58元的差额部分5804.21元应由宏业公司承担。

综上，梁学生因本案事故产生的合理损失，应由宏业公司和太平洋保险公司承担相应的赔偿责任，陈国营不承担赔偿责任。梁学生要求三被告将一切治疗费用负责到底没有事实和法律依据，本院不予支持。根据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：

一、被告宏业公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告梁学生医疗费3664.21元、护理费1340元、伙食补助费600元、营养费200元，共计5804.21元。

二、被告太平洋保险公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告梁学生医疗费13407.58元。

三、被告陈国营不承担赔偿责任。

四、驳回原告梁学生的其它诉讼请求。

如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费179元由原告梁学生承担24元，被告宏业公司承担47元，被告太平洋保险公司承担108元(被告应承担的部分已由原告垫付，待执行时一并由被告给付原告)。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省开封市中级人民法院。

                                             审  判  员    王忠贵　

                                             二○一四年八月二十五日

                                             书  记  员    陈志军