| 山阳区人民法院 |
| 民事判决书 |
| （2013）山民三金初字第00007号 |
原告段秋红，女，1968年11月28日出生，住焦作市高新区。 委托代理人袁伟，河南星歌律师事务律师。 被告都邦财产保险股份有限公司河南分公司焦作营销服务部，住所地焦作市山阳区。 负责人丰杨慧，总经理。 委托代理人汪倩，系该服务部员工。 被告都邦财产保险股份有限公司，住所地吉林省吉林市。 法定代表人刘德江，董事长。 委托代理人耿国强，系都邦财产保险股份有限公司河南分公司员工。 原告段秋红与被告都邦财产保险股份有限公司河南分公司焦作营销服务部（以下简称都邦财险焦作服务部）、都邦财产保险股份有限公司（以下简称都邦财险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2013年11月7日予以受理，本院受理后，依法向原、被告双方送达了开庭传票、举证通知书、权利义务须知等相关诉讼材料，2014年2月26日，本院依法组成合议庭对本案进行了公开开庭审理，原告的委托代理人袁伟，被告都邦财险焦作服务部的委托代理人汪倩到庭参加了诉讼，被告都邦财险公司经本院合法传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。2014年2月26日，被告都邦财险焦作服务部向本院提出重新鉴定申请，本院依法予以准许并中止审理。本案现已审理终结。 原告诉称，2011年7月22日，原告所在单位（焦作市新时代高速公路有发公司）为原告投保团体意外伤害保险、团体意外伤害医疗保险和住院安心保险，保险期间为2011年7月22日至2012年7月2日。2012年1月22日，原告在世纪路与怀府路发生交通事故，经焦作市公安局高新分局交警巡防大队认定，原告不承担事故责任。后在91中心医院住院治疗，为此原告住院50天，产生医疗费55818.45元，出院后经司法鉴定机构评定原告伤残等级为8级伤残。根据签订的保险合同特别约定因意外导致伤残被告应支付残疾赔偿金100000元，医疗费20000元另住院安心津贴30元/日。后原告向被告提供材料请求被告根据保险合同支付保险赔偿金，但被告至今不予支付，现诉至本院，请求判令二被告支付原告保险理赔款121500元，本案诉讼费及其相关费用由被告承担。在庭审过程中原告将诉讼请求明确为：要求都邦财险公司支付原告保险理赔款121500元，都邦财险焦作服务部承担连带责任。 被告都邦财险焦作服务部辩称，我公司没有接到原告的投保申请，原告投保关系不存在与我公司之间，而存在与第二被告之间，因第二被告是总公司，我方可以协助原告。 被告都邦财险公司未到庭，亦未在本院指定的期限内提交书面答辩状，视为其放弃相关诉讼权利。 根据原、被告双方的诉辩意见，合议庭归纳本案的争议焦点为：原告要求二被告连带支付保险理赔款的事实和法律依据。 围绕争议焦点，原告举证如下：1、保险单，证明焦作市新时代高速公路有限公司向原告投保的事实及赔偿金的理赔数额；2、事故认定书，证明原告受到意外伤害；3、解放军第九十一中心医院住院病历、诊断证明书、入院证、出院证各一份，证明其产生的医疗费55818.45元及住院天数；4、司法鉴定意见书，证明原告的伤残等级；5、（2013）山民三初字第2号民事调解书，证明原告受损情况已被调解书确认；6、名单一份，证明原告是被保险人之一。被告都邦财险焦作服务部的质证意见如下：所有证据真实性均无异议，保单上不显示原告投保的情况与我公司的关系，事故认定书中写明原告无事故责任，由车辆侵权方保险先行赔付，不足部分由我们承担。对证据三无异议，对鉴定意见书有异议，与意外险的鉴定标准不一样，不认可该鉴定结论。民事调解书只能证明原告的受伤情况和侵权方已经赔偿，我方可以承担不足部分。对证据六无异议。 围绕争议焦点，二被告均未提交证据材料。 被告都邦财险公司在本院组织鉴定材料举证过程中，提交人身保险残疾程度与给付比例表一份。 经合议庭评议，对原、被告双方提交的证据认定意见如下：原告提交的证据，被告都邦财险焦作服务部对其真实性均无异议，本院对原告的证据的真实性予以认定，具体证据指向以本院确认的为准。被告都邦财险公司在鉴定过程中提交的人身保险残疾程度与给付比例表，原告称未见过，但该比例表系通用的规范性文件，本院对其真实性予以确认。 根据原、被告双方的诉辩意见，结合本院认定的有效证据，确认案件事实如下：原告段秋红系焦作市新时代高速公路有限公司员工。2011年7月22日，原告单位焦作市新时代高速公路有限公司在被告都邦财产保险股份有限公司处，为原告投保了团体意外伤害保险、团体意外伤害医疗保险和住院安心保险，都邦财产保险股份有限公司向焦作市新时代高速公路有限公司出具了一份短期健康保险和意外伤害保险单，保单载明：保险期间为2011年7月22日0时起至2012年7月21日24时止，特别约定为：1、本保单保障焦作市新时代高速公路有限公司下辖437名员工，保障方案如下：意外身故残疾：10万元/人；意外医疗：2万元/人，意外医疗每次免赔100元，80%赔付；意外住院安心津贴：30元/人。2012年1月22日，原告在世纪路与怀府路交叉口处发生交通事故，经焦作市公安局高新分局交管巡防大队认定，原告不承担事故责任。后在解放军第九十一中心医院住院治疗，为此原告住院50天，产生医疗费55818.45元，出院后经司法鉴定机构评定原告伤残等级为8级伤残。该事故已经诉讼处理完毕。后原告以二被告未按约定支付保险金为由向本院提起诉讼。 在庭审过程中，原告与被告都邦财险焦作服务部均认可，意外住院安心津贴的计算方式为限免赔三天，再按30元/天计算。 本案在审理过程中，被告都邦财险焦作服务部在庭审中提出，原告提交的伤残鉴定结论系处理交通事故案件时所用，与意外伤害保险的条款约定的伤残鉴定标准不同，不予认可，重新鉴定申请。本院依法予以准许，并中止诉讼。在鉴定材料举证、质证过程中，被告都邦财险公司向本院提交了人身保险残疾程度与给付比例表作为鉴定参考依据，原告称被告未向其交付保险条款，本院要求二被告在指定期间内向本院提交将保险条款交付原告的证据，二被告均未能向本院提交。 本院认为，原告与被告都邦财产保险股份有限公司之间的保险合同依法成立，且合法有效，双方均应按约履行。原告在保险期间内发生交通事故，造成损失，依保险单的约定向被告主张保险金，合法有据。二被告抗辩为原告的伤残评定标准系交通事故案件所用，应按保险单所附的保险条款约定的人身保险残疾程度与保险金给付比例表的标准进行重新鉴定，但原告提出其未收到保险条款，也不清楚保险条款的内容，且保险单已载明了特别约定，按特别约定优于一般约定的原则，拒绝重新鉴定，主张二被告支付保险金。在本院指定的期间内，二被告均未提交证据证实其向原告交付保险条款的相关证据，也未提交证据证明其向原告履行了明确说明义务，应承担举证不能的不利后果，故被告的抗辩理由本院不予采信，被告应当支付原告保险金，具体为：意外身故残疾保险金100000元，意外医疗保险金20000元，意外住院安心津贴（50-3）×30元/天=1410元，原告主张超出部分，本院不予支持。原告以保险单中联系人张爱东系被告都邦财险保险股份有限公司河南分公司焦作营销服务部的员工为由，要求该服务部承担连带责任，于法无据,本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，经本院审判委员会研究决定，判决如下： 一、被告都邦财产保险股份有限公司于本判决生效后十日内支付原告段秋红保险金121410元； 二、驳回原告段秋红的其他诉讼请求。 若未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2730元，由原告段秋红承担30元，被告都邦财产保险股份有限公司承担2700元（暂由原告垫付，待实际履行时一并支付）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。
审判长 郭明光 审判员 宋晓光 人民陪审员 陈佳梅 二○一四年九月一日 书记员 屈继霞 |
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