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河南省许昌市魏都区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）魏民二金初字第25号 原告常粉霞，女，汉族。 委托代理人任建章，河南申元律师事务所律师。 被告泰康人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所：许昌市南关大街38号。 代表人张付生，公司总经理。 委托代理人方波，泰康人寿保险股份有限公司河南分公司员工。 委托代理人李尚欣，泰康人寿保险股份有限公司河南分公司员工。 原告常粉霞诉被告泰康人寿保险股份有限公司许昌中心支公司人寿保险合同纠纷一案，原告于2014年5月21日向本院提起诉讼。本院于同日受理本案，依法组成合议庭，于2014年7月9日公开开庭审理了本案。原告常粉霞诉讼代理人任建章，被告泰康人寿保险股份有限公司许昌中心支公司诉讼代理人方波、李尚欣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：原告2011年6月8日在被告处投保泰康附加安享人生B款重大疾病保险，保险期间终身。2013年11月原告被诊断为腰椎骨肉瘤。原告理赔，被告拒赔。请求被告支付原告保险金6.4万元；诉讼费用由被告承担。 被告辩称：本案原告疾病不是初次确诊重大疾病，请求驳回原告诉讼请求。 本案争议焦点归纳为：被告是否应当承担本案的保险责任。 原告为支持自己的主张，向本院提交的证据有：原告身份证、保险合同复印件、被告理赔决定通知书、原告在河南省肿瘤医院七套病历。证明原告是适格原告；原被告签订了保险合同，投保后原告患有重大疾病，但原告提出理赔申请并向被告提交了理赔资料，被告拒赔。 被告对原告提交的证据发表质证意见：对原告提供的证据的真实性均无异议。但该证据不能显示原告是初次确诊重大疾病。 被告提交的证据有：1、保险条款一份。证明保险合同2.3条明确约定了被保险人经医院初次确诊重大疾病，被告才给付重大疾病保险金。2、河南省肿瘤医院的入院记录。证明原告投保前在北京大学口腔医院进行左上颌骨肿物切除手术，曾患有骨化纤维瘤，本案疾病非原告初次确诊重大疾病，不符合保险合同约定的赔偿标准。3、北京大学口腔医院病例。证明原告投保前因骨化纤维瘤两次到北京大学口腔医院入院治疗，原告本案疾病不是初次确诊重大疾病。 原告对被告提供的证据发表质证意见：对证据1无异议。对证据2、3真实性无异议。但2014年原告到河南省肿瘤医院住院治疗，此次治疗的疾病与原告在北京大学口腔医院治疗的疾病不是同一种疾病；在北京大学口腔医院治疗的时间是在2010年，即在投保之前；综上被告拒赔无理，应当支付原告保险金。 本院认为，原告所提供的证据客观真实，能够相互印证，与本案有关联，且被告对证据的真实性无异议，其证据能力和证明力本院予以采信。被告所提供的证据客观真实，能够相互印证，与本案有关联，且原告对证据的真实性无异议，其证据能力和证明力本院予以采信。 综合以上采信证据，本院查明以下事实：2010年11月8日至2010年11月16日常粉霞因左上颌骨肿物到北京大学口腔医院住院治疗并进行手术。2011年1月19日至2011年1月24日常粉霞因左上颌恶性骨化纤维瘤术后到北京大学口腔医院住院治疗。2011年6月8日常粉霞填写泰康人寿保险股份有限公司许昌中心支公司提供的个人寿险投保单，在投保单“健康告知书”第7项询问被保险人是否患有、被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几种疾病时，常粉霞对问题H“癌症、肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、结石、血管瘤、性病、皮肤疾病、任何包块或肿物等”回答了“否”。2011年6月10日常粉霞与被告泰康人寿保险股份有限公司许昌中心支公司签订了泰康安享人生B款两全保险（分红型）、泰康附加安享人生B款重大疾病保险、泰康附加生命关怀提前给付（2006）定期寿险保险合同。其中泰康附加安享人生B款重大疾病保险，被保险人常粉霞，保险期间终身，保险金额64000元，交费期间20年，保险费268.80元。泰康附加安享人生B款重大疾病保险条款第2.3条“保险责任”约定，在本附加合同保险期间内，被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），或者于本附加合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起1年后经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），被告向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，主合同和本附加合同同时终止。该条款第2.4条“责任免除”约定了被告保险公司的8种保险责任免除情形。该条款第3.1条“受益人”约定，除另有指定外，重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。该条款第9条将重大疾病限定为32种并对32种重大疾病中的每一种疾病进行限缩性解释。2013年11月12日至2013年12月6日，常粉霞因左上颌骨肉瘤入住北京大学口腔医院入院治疗并进行手术。2014年1月24日至2014年2月13日，常粉霞被诊断为腰2椎体肿瘤至河南省肿瘤医院入院治疗并进行手术。2014年2月14日至2014年5月17日常粉霞先后6次到河南省肿瘤医院进行治疗。被告于2014年4月15日以本次保险事故不符合合同中保险责任约定（非保单有效期内初次确诊恶性肿瘤）为由出具了不同意承担保险责任的理赔决定通知书，引起本案纠纷。 本院认为，原告常粉霞与被告泰康人寿保险股份有限公司许昌中心支公司签订的保险合同合法有效。泰康附加安享人生B款重大疾病保险条款第2.3条“保险责任”中被告向原告承诺的是本附加合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起1年后经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），被告向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，主合同和本附加合同同时终止。原告常粉霞在上述保险合同生效前即2010年11月8日至2011年1月24日因左上颌骨肿物先后两次到北京大学口腔医院住院治疗。但原告常粉霞于2014年1月24日至2014年2月13日被河南省肿瘤医院诊断为腰2椎体肿瘤的疾病系保险合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起1年后初次确诊的重大疾病。被告于2014年4月15日以本次保险事故不符合合同中保险责任约定（非保单有效期内初次确诊恶性肿瘤）为由出具了不同意承担保险责任的理赔决定通知书。被告应当于2014年4月15日知道或者应当知道原告在保险合同生效前患有重大疾病。庭审中，被告没有证据证明被告在法律规定的期限内行使了解除权，解除了与原告常粉霞签订的保险合同。因此被告应当按照保险合同约定履行合同义务，承担保险责任。对原告请求被告支付原告重大疾病保险金的主张，本院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十六条第三款之规定，判决如下： 被告泰康人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效后三十日内给付原告常粉霞保险金64000元。 案件受理费1400元，由被告承担。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。 审 判 长 海明才 人民陪审员 金 丽 人民陪审员 李会玲 二〇一四年九月十五日 书 记 员 王 启 |
