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河南省三门峡市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）三民终字第912号 上诉人（原审原告）苏云，女。 上诉人（原审原告）李铁军，男。 委托代理人王润泽，河南通都律师事务所律师，代理权限为特别授权：代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解。 被上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司。住所地三门峡市崤山路西段工商银行涧南支行4楼。 负责人单连喜，该公司总经理。 委托代理人王娜娜，该公司员工，代理权限为特别授权：代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解。 委托代理人邓康，河南康研律师事务所律师，代理权限为一般代理。 上诉人苏云、李铁军因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司（以下简称新华人寿三门峡支公司）人寿保险合同纠纷一案，不服湖滨区人民法院（2014）湖民二初字第173号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人李铁军及其委托代理人王润泽，被上诉人新华人寿三门峡支公司的委托代理人王娜娜、邓康到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审查明：2011年6月16日，苏云同新华人寿三门峡支公司签订保险合同，保险单载明：投保人及受益人为苏云，被保险人为李铁军；合同成立及首期保险费交费日期为2011年6月16日，合同成立日期为2011年6月17日；投保险种为吉祥如意A款两全保险（分红型）和附加08定期重大疾病保险；保险期间均为2011年6月17日零时起至2044年6月16日24时止；保险费每年3984元，交费期间20年，每年6月17日交费。保险合同中附有吉祥如意A款两全保险（分红型）保险条款和附加08定期重大疾病保险条款。其中附加08定期重大疾病保险条款中保险责任条款约定，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义），本公司按以下二者之和给付重大疾病保险金，本合同终止。1.保险金额的10%；2.本保险实际交纳的保险费。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本保险合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。重大疾病包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞等32种疾病。投保人苏云、被保险人李铁军在个人业务投保书中健康状况栏下对是否患病（或不适症状）选项中均填“否”。投保书显示投保人苏云、被保险人李铁军系夫妻关系。 2013年12月17日，李铁军三门峡市中心医院就诊，门诊诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，住院治疗14天后出院，出院主要诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，其他诊断急性心肌梗死等。既往病史载明曾在黄河三门峡医院行冠状动脉造影加支架植入术。之后李铁军向新华人寿三门峡支公司申请理赔，2014年2月19日，新华人寿三门峡支公司以未达到合同约定的特种疾病保险金赔付标准为由向李铁军作出不予给付该合同项下对应保险金的理赔决定书。本保险合同签订时的业务员马瑞莲，在新华保险公司理赔访谈记录上称投保时不知道李铁军做过心脏搭桥手术，保险合同出来后才知道的。 另查明：2010年1月4日，李铁军因突发胸痛1小时到黄河三门峡医院就诊，诊断为冠心病，急性前间壁心肌梗死等。并在该院行冠状动脉造影术加支架植入术。 原审认为：人寿保险合同作为最大的诚信合同，要求投保人或被保险人如实告知被保险人的身体状况，故意和过失违反，应承担相应的法律责任。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。苏云同新华人寿三门峡支公司所签订的人寿保险合同，系双方当事人真实意思表示，且不违反相关法律规定，真实有效。但从三门峡市中心医院的病历病史及黄河三门峡医院的住院病历均记录李铁军2010年已被诊断患有心肌梗死和冠心病。而苏云、李铁军在其投保时未通过投保书的形式如实说明自己的身体状况，足见投保人和被保险人系投保时未如实告知，现新华人寿三门峡支公司拒绝理赔，存在事实和法律上的依据。现有证据也不能证明保险人在订立合同时已经知道投保人未如实告知的情况。故苏云、李铁军要求新华人寿三门峡支公司支付保险金的诉讼请求，于法无据，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，判决：驳回苏云、李铁军的诉讼请求。案件受理费1370元，由苏云、李铁军负担。 宣判后，苏云、李铁军不服，向本院提起上诉称：一审认定事实错误。我与保险公司的业务员是亲戚关系，我在投保前有病，业务员不但很清楚，而且到医院看望过。所以上门让我投保时，我已提出异议，说有疾病不能投保，但其业务员声称2年后保险就能赔了，这样才投了保险。根据保险法及解释规定，新华人寿三门峡支公司应当承担赔偿责任。请求二审撤销原判，依法改判。 新华人寿三门峡支公司答辩称：李铁军以自己患有冠心病、心肌梗死等疾病为由要求按照合同约定赔付，根据合同约定李铁军只有首次患冠心病、心肌梗死等疾病，保险公司应当承担责任。但根据本案事实，李铁军在投保前的2010年就有疾病，因此依据合同约定，保险公司不应承担责任。 二审期间，苏云、李铁军向本院提交了新华人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司发票，证实苏云第四次交纳保险费，共计3984元，其中：吉祥如意A款为2982元，附加08定期重疾为1002元。其他事实与原审查明相同。 本院认为：根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”第三款的规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第七条的规定：“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。”2011年6月16日苏云与新华人寿三门峡支公司所签订了人寿保险合同，并附加08定期重大疾病保险条款，合同签订后，苏云按约向保险公司交纳附加保险费用。李铁军诉称：我在投保前有病，保险公司业务员是很清楚的，根据保险法及解释规定，新华人寿三门峡支公司应当承担赔偿责任。新华人寿三门峡支公司辩称：李铁军的心肌梗死病情不是初次确诊，不应承担赔偿责任。经查，新华人寿三门峡支公司于2014年7月14日赔偿访谈原业务员马瑞莲称：“投保时我不知道李铁军做过心脏手术，是保险合同出来后才知道的。”因此，新华人寿三门峡支公司作为保险合同的一方，在明知李铁军身患疾病的情况下，不采取任何措施，仍然收取保险费用，且已超过保险法规定的二年期间，根据附加08定期重病条款的规定，应当承担赔付责任。苏云、李铁军要求新华人寿三门峡支公司按照附加保险合同约定赔付60000保险金理由正当，应予支持。 综上，原判决认定事实清楚，处理欠当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下： 一、撤销湖滨区人民法院（2014）湖民二初字第173号民事判决； 二、新华人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司赔付苏云、李铁军保险金60000元。 一审案件受理费1370元，二审案件受理费1370元，均由新华人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 杨 琼 审判员 李小敏 审判员 汤静侠 二〇一四年九月十六日 书记员 李 红 |
