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河南省方城县人民法院 民 事 判 决 书 （2014）方博民初字第182号 原告张宝印，男，1964年10月10日生， 委托代理人高荣正，方城县赵河镇中心法律服务所法律工作者。 被告中国人寿保险股份有限公司方城支公司。 负责人：朱宏伟，任经理职务。 委托代理人贾留套，河南赫奕律师事务所律师。 原告张宝印诉被告中国人寿保险股份有限公司方城支公司（以下简称人寿保险公司）为保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张宝印的委托代理人高荣正、被告人寿保险公司的委托代理人贾留套到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告张宝印诉称：2014年6月17日因原告身患冠心病入住南阳市中心医院接受手术治疗，共花去医疗费用37000余元。2008年9月6日原告在被告处投有康宁终身保险，且原告疾病发生在保险期内，依照保险合同约定，被告理应支付原告重大疾病保险金20000元。但经原告多次申请要求未果，为维护原告的合法权益，原告依法起诉。请求法院依法判决：一、被告支付原告重大疾病保险金20000元。二、诉讼费用由被告承担。 原告为支持其诉讼请求、事实及理由的成立，向法庭提供了以下证据材料： 原告身份证复印件； 原告诊断证明、入院证、出院证、病历资料、检查报告单； 医疗费票据及费用清单； 四、保险合同、保险单、个人投保单； 五、2012年10月15日交费票据。 被告人寿保险公司辩称：一、对原告在被告处投有康宁保险不持异议。二、原告所患的疾病实施的手术为冠状动脉支架手术，不是保险合同所保险的冠状动脉旁入手术，俗称搭桥手术，原告所实施的手术不符合保险合同的重大疾病，根据保险公司的注解，其他手术不包括在内，保险公司认为不属于保险公司赔付范围。三、原告最后一次交费是2012年10月16日，逾期有可能终止保险合同，原告应提交2013年的交费手续。 被告人寿保险公司未向法庭提供证据材料。 经审理查明：2008年9月6日，原告张宝印在被告人寿保险公司投保了康宁终身保险。约定：保险金额10000元，每年保费1050元，交费期间为20年。被告人寿保险公司给原告出具了保单，同时附带《中国人寿保险公司康宁终身保险条款》保险期间为终身。该格式保险合同承诺：在本合同有效期内，被保险人在合同生效之日起180日后初次发生、并经二级以上医院确诊患重大疾病时，保险公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金。原告依约履行了缴纳保费义务。2014年6月17日，原告患冠心病入住南阳市中心医院治疗，6月20日，南阳市中心医院采取冠状动脉介入治疗法为原告做了PTC手术，6月23日，原告好转出院。原告出院后向被告人寿保险公司提出理赔申请，被告人寿保险公司以原告所患疾病非保险合同约定的重大疾病为由不予理赔。原告依法起诉，请求法院依法判决：一、被告支付原告重大疾病保险金20000元。二、诉讼费用由被告承担。 本院认为：当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务。原告张宝印在被告人寿保险公司投保康宁终身保险，并与被告签订保险合同，在按合同要求承担交纳保险费义务的同时应享有与其他被保险人相同的权利。原告张宝印在合同有效期内患冠心病，医院采取冠状动脉介入治疗法为原告做了PTC手术属实。由于原被告的保险合同系被告提供的，由中国人寿保险股份有限公司统一印制的格式合同，在合同格式条款第二十三条的注释中已对冠状动脉旁路手术作以解释，并没有注明冠状动脉介入手术不属于冠状动脉旁路手术的范畴。被告在保险单中加上限制性条款，单方界定冠状动脉旁路手术的范围，将冠状动脉介入手术排除在合同所指的冠状动脉旁路手术之外，由于被告未能提供证据证实其已履行了提请投保人注意该限制性条款的义务。因此，该限制性条款是为了免除被告责任、排除投保人主要权利的，对于原告来说是显示公平的，应属无效条款。被告以该限制性条款为依据拒绝履行理赔义务，显属违约，应当承担相应的违约责任。故被告应按照《保险条款》第四条的规定，一次性支付被保险人张宝印基本保费二倍的重大疾病保险金20000元。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十八条、第十九条、第三十一条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司方城支公司于本判决生效后七日内向原告张宝印支付重大疾病保险金20000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费300元，减半收取150元，由被告中国人寿保险股份有限公司方城支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。 审判员 张 红 二〇一四年十月二十日 书记员 邓富国 |
