|
济源市人民法院 民 事 判 决 书 （2014）济民一初字第2798号 原告冯瑞贤，女，1968年9月7日出生。 委托代理人张晓峰，济源市五龙口法律服务所法律工作者。 被告生命人寿保险股份有限公司济源支公司。 代表人李素荣，总经理 。 委托代理人王贝贝、范海荣，该公司工作人员。 原告冯瑞贤与被告生命人寿保险股份有限公司济源支公司（以下简称生命人寿济源支公司）人身保险合同纠纷一案，原告于2014年9月12日向本院提起诉讼，本院于同日作出受理决定，后依法向被告送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书、诉讼风险提醒书及开庭传票。2014年10月27日依法由审判员王翔宇适用简易程序，公开开庭进行了审理。原、被告的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告冯瑞贤诉称：2011年其与被告签订了生命吉祥三保A款和生命附加定期重大疾病保险，保额90000元。保险期间，其被诊断为脑胶质瘤。先后在济源市人民医院和焦作市人民医院住院治疗，支出医疗费70000余元。出院后，其向被告提起理赔申请，被告于2014年1月23日下达拒赔通知。现请求判令被告给付人身重大疾病保险金60000元。 被告生命人寿济源支公司辩称：原告投保前因右额颞胶质瘤于2009年3月12日至3月31日在郑州大学第一附属医院住院手术治疗。根据保险法的规定，故意隐瞒病史的，可以拒赔，根据合同条款，对于不符合《生命附加定期重大疾病保险（A款）》条款约定因疾病导致首次达到合同定义的重大疾病之疾病状态，本公司不承担重大疾病保险金赔偿责任。原告投保时作为完全民事行为能力人，应对其所购买的保险进行了一定的了解，且已亲笔签署投保单并交纳保费，在回访时对保险责任、免责事项等均表示认可，合同真实有效，原告应对自己的行为承担法律责任。综述，其有权拒赔，应驳回原告的诉讼请求。 原告向本院提供的证据： 1、2011年7月1日，原、被告签订的保险合同1份，证明原告丈夫赵小武作为被告的业务员受被告指派和原告签订保险合同，为原告购买“生命附加定期重大疾病保险”，保额为60000元； 2、济源市人民医院、焦作市人民医院住院病历2套、医疗费单据2张，证明原告因脑胶质瘤于2013年11月9日—12月18日、2013年12月23日—2014年2月22日分别入住济源市人民医院、焦作市人民医院住院治疗，分别支出医疗费5802.74元、27374.14元，该疾病属于保险合同约定的重大疾病，属于理赔范围； 3、2014年1月23日被告出具的拒赔通知书一份，证明被告不按照合同约定给原告进行理赔。 被告质证后，对证据1、3无异议，对证据2中济源市人民医院住院病历有异议，认为与原告事先向其提供的病历不一样，认为该病历有修改，对证据2的其余证据无异议。 被告提供的证据： 1、提交投保单、保单回执、面访记录各1份（均系复印件），证明原告投保时，没有告知其真实的身体状况，回答均是否，且原告和赵小武对保险条款是了解的。 2、提交2013年11月3日探视记录表1份，证明其公司工作人员当时询问原告既往病史，原告仍没有如实回答。 3、提交原告在郑州大学第一附属医院住院病历1份，证明原告于2009年3月12日曾在该院住院治疗脑胶质瘤，赵小武了解原告病情。 4、济源市人民医院的住院病历1份，证明原告现病史，赵小武向被告提供的济源市人民医院住院病历上右上角有个扁长章，而原告当庭提供的没有，且出院诊断、门诊诊断、主诉、现病史均不一致。 原告质证后，对证据1认为系复印件，不认可，认为应以其方提供的保险合同为准；对证据2不认可，认为当时原告住院期间脑子不清醒，系无效行为；对证据3真实性无异议；对证据4认为应以其方提供的病历为准。 经庭审举证、质证，本院认为：原告的证据1、3以及2中焦作市人民医院病历、医疗费单据无异议，本院予以采信；原告的证据2与被告的证据4均是济源市人民医院住院病历，虽然二者在某些表述上不一致，但内容基本相同，均显示原告5年前曾因胶质瘤在郑州大学第一附属医院行颅内肿瘤切除术，本次系术后复发，故本院对两份病历予以认定。被告的证据1，原告称系复印件不认可，但该证据在原告的证据1中有体现，内容相同，本院予以认定；被告的证据2，原告不认可，但不能提供证据反驳，本院予以采信；原告对被告的证据3无异议，本院予以采信。 根据当事人举证、质证情况，依据有效证据，本院确认案件事实如下：2009年3月12日至同年3月31日，原告在郑州大学第一附属医院因患胶质瘤住院治疗，行颅内肿瘤切除术。2011年7月1日，原告在被告处投保“生命附加定期重大疾病保险”，被保险人为原告，保险受益人是原告的法定继承人，保险合同生效日为2011年7月1日。“生命附加定期重大疾病保险”条款第二章第五条保险责任第二项约定“若被保险人于本附加合同生效日起一年后或效力恢复之日起一年后，因疾病导致首次达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的手术，且从上述事由发生之日起第三十日二十四时仍生存，本公司将按基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止”，另外，在该保险合同中“个人保险投保单”第25页／共26页载明的询问事项中“C12是否患有或曾经患有以下疾病：j.肿瘤（包括任何良性、恶性或尚未定性的肿瘤）、息肉、囊肿或增生物？”，原告回答为“否”，同时，原告在“个人保险投保单”上签字“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。2013年11月9日至同年12月18日原告在济源市人民医院住院，住院病历显示，原告经诊断为“胶质瘤术后复发”，病历既往史上显示5年前在郑大一附院行颅内肿瘤切除术。2013年12月23日至2014年2月22日，原告在焦作市人民医院住院治疗，经诊断为“脑胶质瘤术后复发并颅内转移”。原告出院后向被告申请理赔，被告针对原告的理赔申请作出“理赔决定通知书”，认定原告投保前因右额颞胶质瘤于2009年3月12号至2009年3月31号在郑州大学第一附属医院住院手术治疗，申请不符合保险条款约定因疾病导致首次达到合同定义的重大疾病之疾病状态，认为其公司不承担重大疾病保险金赔偿责任。原告投保时的代理人系其丈夫赵小武。2011年7月23日，被告曾对原告进行问卷调查，在调查中，被告询问原告是否阅读过保险条款和产品说明书，以及是否了解保险条款中的保障范围和不保事项，原告均予以肯定回答。 本院认为：订立保险合同时，保险人对保险标的或被保险人的有关情况提出询问，投保人应履行如实告知义务，该义务符合公平、诚信原则。投保人故意未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保，保险人有权解除合同，不承担给付保险金的责任。原告作为投保人曾患有脑胶质瘤疾病，2009年3月12日原告在郑州大学第一附属医院的住院病历有记载，2013年11月9日、2013年12月23日，原告两次住院治疗均系脑胶质瘤术后复发病症，能够说明原告在投保前患有肿瘤疾病，而原告在与被告订立保险合同时，未如实告知被告自身的健康状况。与投保人健康状况相关的保险产品，被投保人在投保时如实告知保险公司自身的健康状况，是保险公司决定是否与其订立保险合同及应否理赔的主要参考依据，本案中，原告投保时未如实告知自身健康状况，且原告的申请理赔的疾病也不符合保险条款约定的理赔成就条件，故被告拒绝理赔，理由正当。综上，原告请求被告给付保险金，证据、理由均不足，本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条之规定，判决如下： 驳回原告冯瑞贤的诉讼请求。 案件受理费1300元（系缓交），减半收取650元，由原告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状一式七份，上诉于河南省济源中级人民法院。 审判员 王翔宇 二〇一四年十二月一日 书记员 韩 韦 |
