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济源市人民法院 民 事 判 决 书 （2013）济民一初字第818号 原告琚克文，男，1957年12月18日出生，汉族。 委托代理人琚保丰，系原告儿子。 被告中国人寿保险股份有限公司济源中心支公司。住址：济源市沁园路431号。 代表人何党生，该公司总经理。 委托代理人黎武，河南九威律师事务所律师。 委托代理人葛建中，该公司工作人员。 原告琚克文与被告中国人寿保险股份有限公司济源中心支公司（以下简称中国人寿济源支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2013年4月23日立案受理，后依法向被告送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书、诉讼风险提示书及开庭传票。同年5月24日本院依法组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理。原告琚克文的委托代理人琚保丰，被告中国人寿济源支公司的委托代理人黎武、葛建中到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告琚克文诉称：2012年1月，原告在被告处购买人身意外保险卡（吉祥卡C，卡号：5259410200010372）一张，包括险种：国寿绿舟意外伤害险、国寿附加绿舟意外补偿医疗保险和国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险金额分别为80000元、5000元和9000元整。2012年3月原告在山西省闻喜县因翻车发生意外，原告于2012年3月份向被告报案，并要求被告支付保险金，被告在经过核定调查后拒绝向原告支付保险金。现要求被告支付原告国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金5000元和国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险1100元及利息损失466元，共计6566元。 被告中国人寿济源支公司辩称：原告身份不符合其公司销售人身意外保险卡的投保人和被保险人范围；原告的意外伤害不符合保险产品保险责任范围，属于除外责任；原告申请理赔时谎报了事实，属于虚假理赔，请求驳回原告的诉讼请求。 原告提供的证据有：1、保单信息表一份，证明：原被告存在保险合同关系，同时证明原告购买保险产品的明细、缴纳的保险金额及保险数额。 2、五四一总医院诊断证明书、出院证、山西省中信机电制造公司总医院住院医疗费收据、五四一医院住院病历、济源市人民医院住院病历各一份，证明：原告在保险期间内发生了人身意外伤害的事实及证明治疗支出的相关费用及住院天数。 3、金融机构人民币贷款利率调整表一份，证明：中国人民银行同期贷款利率一年期为6%，利息应按6%计算。 4、张某某出具的证明一份，证明：原被告存在保险合同关系及购买保险产品的经过。 5、证人张某某的到庭证言一份，证明：被告在销售保险产品时并未告知合同内容和相关免责条款。 张某某称：其和原告无亲戚及朋友关系，只是相互认识。2012年快过年时的一天，其去人寿保险公司济源支公司交保险费，碰见了原告，原告说他以前办理的保险失效了来复效，他现在在山西工地上干活，没有买短期保险。和原告一起的琚淑云正好碰到石某某，因琚淑云与石某某比较熟，就让原告在石某某处购买保险给石某某抵任务。石某某问了原告的名字和身份证号，原告就买了200元的那种保险，将200元交给石某某，后石某某将办好保险卡交给了原告，石某某没有向原告介绍保险条款内容。原告提供的证据4是其出具的，证明上的时间是其看了原告的复效单后想起来的，卡号是听原告说的。石某某在销售过程中，没有问过原告从事什么职业，原告也没有填写过登记表之类的东西。因为当时接近中午，大厅里人比较少，原告和石某某说的话其都能听到，其看见石某某和原告说好后，原告就把钱给了石某某，就去办自己的事情了，但在同一个大厅里，原告办事的经过其都看见了，但原告当时是否签名其记不清了。后来其听说原告去公司理赔没有成功。另外，其以前在被告处买保险卡时，看到有人只需要提供身份证信息交保费就可以办理，不需要投保人和被保险人签字。 被告对原告提供的证据1、2无异议。对证据3有异议，认为未加盖公章。对证据4有异议，不认可。认为证据5中张某某陈述不属实，证人所述的时间、地点、人物均不清晰，所述过程不符合常理，不可能知道石某某和原告的谈话内容，证人陈述的内容很可能是原告帮助证人回忆的，证人与原告有亲戚关系，不应采信。 被告提供的证据有：1、证人石某某的当庭证言一份，证明：原告在投保过程中隐瞒了职业类型，并在保险卡上签名确认，购买了吉祥卡C，并对除外条款向原告进行了告知。 石某某称：其是被告的保险代理人，曾经手为原告在被告处办理了保险，办理时间记不清了。办理当天，原告和原告的亲戚琚淑云一起去被告处交纳其他保险费，琚淑云想让其给原告办理人身伤害意外保险。办理过程中，其询问原告时，原告称自己是承包工程的，在工地只管监工、不危险。其告知原告，如果去高处等危险地方或开货车、拖拉机，无驾驶证、行驶证、或酒后驾驶，这个保险不能赔，还让原告回去后仔细阅读保险卡的免责条款等内容，原告当时说听懂了。在给原告说明不理赔条款后，其就在电脑上把保险卡激活交给了原告。其给原告办理的是人身意外保险卡，吉祥卡C，包括意外死亡赔80000元，意外事故发生医疗费用最高赔5000元，意外伤害住院每日补助50元。给原告保险卡时，原告在保险卡上签了名，其在激活该卡时没有填写原告职业信息，因为激活时不需要填写该项，其也不知道原告从事什么职业，在原告陈述后，也未再进行核实。其在给原告办理保险过程中只看了原告的身份证，其他信息均是听原告叙述的。 2、吉祥卡C的复印件及保险条款复印件一份，证明：投保人职业限制、免责条款已经在保险卡上明确进行了提示，客户签字领卡表示客户已经阅读了合同全部条款，认可其公司履行了告知义务，客户也承诺如实向其公司提供真实的个人信息并负责。 质证后，原告认为被告提供的证据1石某某的证言中告知原告免责条款不属实，是否在保险卡上签名其记不清了，其他内容无异议。对证据2真实性无异议，但称不是其投保的保险卡。 本院认证如下：原告提供的证据1、2，被告无异议，本院予以认定；原告提供的证据3与本案无关，不予审查；原告提供的证据4、5均系张某某证言，张某某已当庭作证，对其真实性本院予以认定。被告提供的证人系其保险代理人，与被告有利害关系，且原告对其证言部分有异议，对该证言中原告有异议部分，本院不予认定；被告提供的证据2，原告无异议，本院予以认定。 根据原被告诉辩意见及有效证据，本院确认以下案件事实：原告系货车司机，经人介绍在被告保险代理人石某某处购买人身意外保险（吉祥卡C条款）一份。石某某在向原告简单询问身份信息后，将卡号为5259410200010372的吉祥卡C卡激活，该卡生效日期为2012年1月11日至2013年1月10日。2012年2月7日，原告在山西省闻喜县发生翻车事故，当日入住五四一总医院，被诊断为颅底骨折、头皮裂伤、肋骨骨折。当月20日原告出院，出院医嘱：继续治疗、继续休息、3周后复查、不适随诊。住院期间支出医疗费31929.1元。当日原告入住济源市人民医院，同年3月1日出院。 另查明，原告购买的此类保险投保范围中有长途客货运输车司机及随车人员、沙石车司机及随车人员、工程卡车人员请勿通过本卡投保；保险金额为：意外伤害80000元，意外伤害医疗5000元，意外伤害住院日定额给付50元／日。在被告提供的其他吉祥卡上有“请签名确认如下事项：贵公司已对保险合同条款内容履行了说明义务，对保险合同中免除保险人责任的条款内容履行了说明义务，本人已仔细阅知保险合同条款内容，同意遵守，同时确认投保激活填写资料正确有效。”的内容，但庭审中，被告未能提供原告签字的保险卡。 本院认为，被告保险代理人在向原告销售保险时，应当对原告是否符合投保条件进行严格审核，但被告保险代理人未积极履行审核义务，在被告提供的保险卡上，也没有原告签字，故不能认定被告保险代理人对原告履行了告知义务；依据法律规定，被告保险代理人过错行为引起的法律后果，应由被告承担责任。在原告支付200元投保费用，被告为原告办理投保手续并激活保险卡后，双方的保险合同已经成立，原告提供的证据中也显示保险合同生效时间为2012年1月11日至2013年1月10日，故原告在此期间受到人身伤害时，被告应当依据保险理赔条款对原告进行理赔。依据审理查明情况，原告花费的医疗费超过保险限额5000元，住院天数为23天，故被告应当支付原告意外伤害医疗费5000元，意外伤害住院定额费用1150元（50元／日×23日），因意外伤害住院定额费用原告主张1100元，故该项费用本院按照原告主张的1100元计算，两项共计6100元。对于原告要求被告支付利息的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条第六款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司济源中心支公司于本判决生效后十日内支付原告琚克文保险金6100元。 二、驳回原告琚克文的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费50元，由原告负担5元，被告负担45元，被告负担部分，暂由原告垫付，待执行中一并结算。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状一式十份，上诉于河南省济源中级人民法院。 审判长 周备忠 审判员 张 勇 审判员 王金秀 二〇一三年十一月二十二日 书记员 常维帼 |
