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济源市人民法院 民 事 判 决 书 （2012）济民一初字第2002号 原告李万海，男，1950年3月25日出生，汉族。 委托代理人韩麦玲，系原告儿媳。 委托代理人孔知时，河南剑光律师事务所律师。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济源支公司，住所地：济源市沁园中路御驾商务楼。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地：河南省焦作市解放区站前路157号。 负责人史明怀，总经理。 委托代理人薛满军、彭松，该公司工作人员。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地：郑州市经三北路32号财富广场1号楼。 负责人崔顺心，总经理。 委托代理人党振朝，该公司工作人员。 原告李万海因与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济源支公司（以下简称太平洋人寿保险济源支公司）、中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称太平洋人寿保险焦作支公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2012年7月5日立案受理，被告太平洋人寿保险焦作支公司在提交答辩状期间提出管辖权异议，2012年9月4日，本院作出民事裁定书，裁定驳回被告太平洋人寿保险焦作支公司提出的管辖权异议。被告太平洋人寿保险焦作支公司不服提起上诉，2012年11月28日，河南省济源中级人民法院作出（2012）济中民管终字第16号民事裁定书，裁定驳回上诉，维持原裁定。在审理过程中，根据原告申请，本院依法追加中国太平洋人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称太平洋人寿保险河南分公司）为共同被告。2013年4月2日、2014年3月26日和2014年10月16日，本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李万海委托代理人韩麦玲、孔知时，被告太平洋人寿保险焦作支公司委托代理人薛满军、彭松，被告太平洋人寿保险河南分公司委托代理人党振朝到庭参加诉讼，被告太平洋人寿保险济源支公司经本院合法传唤无正当理由未到庭。本案现已审理终结。 原告李万海诉称，2012年1月30日，其通过太平洋人寿保险济源支公司代理人王某某办理一份个人人身意外伤害保险，双方约定发生保险事由后赔偿意外伤害保险60000元和意外伤害医疗保险金2000元，保险期间自2012年1月30日至2013年1月29日，其依约交纳保险费100元。2012年5月6日，其入厕期间右眼被墙壁碰伤，视力严重下降。次日，其便电话通知太平洋人寿保险济源支公司代理人王某某，王某某答复向公司汇报，让其尽快就医治疗。2012年5月9日其入院治疗，同月24日出院，共住院16天，经诊断为右眼视网膜脱落，视力不能矫正。2012年6月12日，其通过太平洋人寿保险济源支公司代理人王某某向太平洋人寿保险济源支公司请求赔偿，太平洋人寿保险济源支公司理赔人员表示，如其愿意放弃意外伤害保险金，则同意赔偿意外伤害医疗保险金2000元，否则一概不予赔偿。后太平洋人寿保险焦作支公司给其邮寄一份不予受理通知书，拒绝理赔。其认为，其与被告已建立保险合同关系，其在保险期间发生了保险事故，被告应依法履行保险合同约定的赔偿责任。请求三被告赔偿意外伤害保险金60000元和意外伤害医疗保险金2000元。 被告太平洋人寿保险济源支公司未答辩。 被告太平洋人寿保险焦作支公司辩称，1、原告遭受的伤害不属于保险合同约定的保险事故，原告现有状况系原有疾病造成，且原告现有视力情况不符合保险合同约定的残疾程度，其公司不应支付意外伤害保险金及意外伤害医疗保险金；2、根据保单内容，本案的保险人系太平洋人寿保险公司河南分公司，其公司和太平洋人寿保险济源支公司作为本案被告不适格。后同意作为本案保险合同的当事人参与诉讼并承担责任。 被告太平洋人寿保险河南分公司辩称，对本案案件事实的答辩意见同被告太平洋人寿保险焦作支公司。本案涉及的保单系其公司印制，但事实上是通过太平洋人寿保险焦作支公司销售，保单对双方的权利义务约定明确，认可其公司系保险合同一方当事人，但本案参与诉讼和承担责任的主体均应是太平洋人寿保险焦作支公司，太平洋人寿保险济源支公司无诉讼主体资格。 原告提供的证据有：1、2012年1月30日太平洋保险个人人身意外伤害综合保障计划保险单一份。证明保单上显示的投保人系济源李万海，加盖的公章系中国太平洋人寿保险股份有限公司保险合同专用章，说明双方签订合同的地点在济源市，保险公司加盖的公章并非太平洋人寿保险河南分公司，被告太平洋人寿保险济源支公司和焦作支公司系适格被告。 2、2012年7月3日太平洋人寿保险焦作支公司出具的不予受理通知书一份。证明该通知书加盖的公章系太平洋人寿保险焦作支公司，拒赔的理由仅是不属于意外伤害，而非太平洋人寿保险焦作支公司不是适格主体。 3、2012年6月18日太平洋人寿保险济源支公司出具的理赔申请材料暂收单一份。证明其是通过太平洋人寿保险济源支公司进行理赔的，被告均有赔偿义务。 4、济源市工商行政管理局注册登记科出具的企业基本注册信息查询单一份。证明太平洋人寿保险济源支公司具备诉讼主体资格。 5、济源市口腔医院出院证、入院证、住院病历各一份和诊断证明书两份。证明其意外受到伤害。 6、证人王某某出具的证明材料和本院对王某某的询问笔录各一份。证明王某某系太平洋人寿保险济源支公司员工，其发现视力下降后，王某某让其先去看病，并由王某某向上级汇报。 7、录音资料一份。证明被告认为对其具有理赔义务，但不愿赔偿过多。 8、通话记录一份。证明证据7系其家人和被告太平洋人寿保险焦作支公司工作人员的通话录音。 9、2014年4月10日济源市克井镇灵山村村民委员会出具的证明一份。证明其从事农业，属于保单载明的一类职业。 10、郑州大学洛阳中心医院王利群出具的处方一份。 被告太平洋人寿保险焦作支公司对原告提供的证据1的真实性无异议，但认为保单显示出单机构系太平洋人寿保险河南分公司，其公司并非合同相对人，太平洋人寿保险济源支公司只是办理相应保险及理赔手续，也非合同相对人；对证据2，认为不能证明原告主张，其公司只是针对原告的申请作出答复，为方便客户理赔，中国太平洋人寿保险股份有限公司有相应的异地理赔规定，但不能因此认定双方存在保险合同关系；对证据3的真实性无异议，但认为太平洋人寿保险济源支公司只是代收理赔材料，保险理赔的办理由焦作中心支公司承担，与是否系合同主体无关；对证据4的真实性无异议，但认为太平洋人寿保险济源支公司无独立的财产，无独立的人事财务权，无对外行政公章，分公司亦未授权太平洋人寿保险济源支公司对外签订保险合同，太平洋人寿保险济源支公司无独立承担民事责任的能力；对证据5的真实性均无异议，但认为病历中既往病史的内容显示原告系双眼白内障手术术后，原告视力原本就与常人不同，病历诊断显示原告右眼视网膜脱落已治愈，未治愈的是眼浑浊，可以看出原告视力受到损害的原因是双眼浑浊和斜视，而非撞墙所致，另病历显示原告视力为0.1，亦不符合保监会规定的身体残疾程度比例表，入院证显示原告右视网膜（外伤）的内容系医院根据原告自述书写，且系临时诊断，该证据不能证明原告因意外伤害造成视力损害；对证据6、7的真实性和关联性均有异议，认为王某某出具的证明材料的内容系根据原告方告知的情况所书写，并非王某某亲眼所见，法院对王某某询问的程序不合法，根据证据规则，证人应接受双方询问，制作询问笔录时未通知其公司到场，本案涉及的保单是否系通过王某某代理购买，与本案需查明的事实无关联性，原告事发时王某某亦不在场，王某某对相关事实的描述不具有证明效力，录音资料不显示通话人身份，录音中对方表示原告不构成意外伤害，考虑到系公司客户愿补偿2000元，与承担保险合同责任是不同的概念；对证据8有异议，认为与本案无关联性，不能证明证据7的内容系本次通话记录显示的通话的内容；对证据9无异议，认可原告系一类行业；对证据10的真实性有异议，认为未加盖医院印章，且医院作出眼外伤的诊断系根据病人自述，本案中原告伤情原因已有鉴定意见明确，该处方不具有证明效力。 被告太平洋人寿保险河南分公司对原告提供的证据的质证意见同被告太平洋人寿保险焦作支公司。另认为原告提供的住院病历记载出院时原告的视网膜脱离已通过手术修复治愈，入院检查记载原告双眼视力不能矫正，出院记录和入院记录显示的视力一致，说明视网膜脱落对原告视力并无任何影响，原告未治愈的双眼玻璃体浑浊和斜视，均与视网膜脱落无关联，而玻璃体浑浊正是造成原告视力下降的疾病原因，病历记载可以认定原告并未发生保险合同约定的因意外伤害导致失明的事实。 被告太平洋人寿保险焦作支公司提供的证据有：1、太平洋人寿保险河南分公司出具的情况说明一份。证明太平洋人寿保险济源支公司无独立承担民事责任的能力。 2、本案所涉及的保单及保险条款一份。证明本案保险合同的保险人系太平洋人寿保险河南分公司，原告的情况不符合保险条款约定的应承担保险责任的情形。 3、原告的病历一份。证明原告不是因意外受到伤害，原告的视力现状不符合保险合同约定的残疾程度，即使原告已构成残疾，也非因意外伤害所致。 4、人身保险理赔申请书一份。证明原告理赔时提出右眼视网膜脱落行修复术仅有光感，出险时间是2012年5月7日，而原告入院时间为2012年5月9日，相差两天。 5、其单位工作人员对原告儿子卢占强所作的调查笔录一份。证明卢占强称原告裸眼视力可看清半米远，与原告陈述不一致。 原告对被告太平洋人寿保险焦作支公司提供的证据1有异议，认为经其咨询，太平洋人寿保险焦作支公司和济源支公司均无注册部门，不能以此认定就不应承担责任；对证据2，认为保单上有河南分公司的内容，以保险公司的为准，保险条款未对其进行说明，且字体很小，对其不发生法律效力；对证据3，认为并不显示其非外伤所致；对证据4，认为可以证明其眼部伤情系外伤引发；对证据5无异议，但认为卢占强已说明其系如厕时受伤，卢占强称其眼部有光感只是一种猜测，被告以此减轻或免除责任的理由不能成立。 被告太平洋人寿保险河南分公司对被告太平洋人寿保险焦作支公司提供的证据均无异议。 被告太平洋人寿保险河南分公司和济源支公司均未提供证据。 在审理过程中，经被告太平洋人寿保险焦作支公司申请，本院依法委托鉴定机构对2012年5月6日原告视网膜脱落的原因、能否排除自身疾病因素导致视网膜脱落和2012年5月24日原告出院时右眼视力状况是否达到失明的诊断标准、如达到导致失明的原因及与自身疾病发展有无因果关系进行鉴定。2014年9月25日，洛阳鑫正法医临床司法鉴定所出具洛鑫正司鉴所（2014）临鉴字第281号司法鉴定意见书，鉴定意见：1、李万海视网膜脱落的具体原因是视网膜变性，外伤可为诱因，不能排除自身疾病因素导致视网膜脱落；2、李万海出院时右眼视力（0.1）未达到失明的诊断标准。 原告对洛阳鑫正法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书无异议，认为该鉴定意见书第四项分析说明部分的第1条第（1）项显示其右眼已失明，鉴定结论载明外伤可为诱因，符合原告伤害系外伤引发的客观事实，被告应按合同约定予以赔偿。 被告太平洋人寿保险焦作支公司对洛阳鑫正法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书的真实性无异议，认为该鉴定意见书已明确说明原告右眼目前状况一般为自身疾病引起，原告无证据证明受到外伤，且该鉴定意见书已明确认定原告治疗终结时未达到失明标准，不符合保险合同约定，其公司不应向原告支付保险金。 本院认证如下：原告提供的证据1-5，被告太平洋人寿保险焦作支公司和河南分公司对证据的真实性均无异议，可以证明本案案件事实，本院予以采信；证据6，被告太平洋人寿保险焦作支公司和河南分公司并未否认本案中原告所投保单系通过太平洋人寿保险济源支公司工作人员王某某购买，该证据可以证明本案案件事实，本院予以采信；证据7、8，可以与原告提供的证据2、3相互印证，能够证明本案案件事实，本院予以采信；证据9，被告太平洋人寿保险焦作支公司和河南分公司均无异议，本院予以采信；证据10，未加盖医疗机构印章，不能核实证据的真实性，本院不予采信。被告太平洋人寿保险焦作支公司提供的证据，原告对证据的真实性均未提出异议，被告太平洋人寿保险河南分公司均无异议，可以证明本案案件事实，本院予以采信。洛阳鑫正法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，原告和被告太平洋人寿保险焦作支公司对证据的真实性均无异议，可以证明本案案件事实，本院予以采信。 根据原被告诉辩称意见及有效证据，本院确认以下案件事实：2012年1月30日，原告向中国太平洋人寿保险股份有限公司投保一份个人人身意外伤害保险，中国太平洋人寿保险股份有限公司河南分公司向原告出具一份个人人身意外伤害综合保障计划保险单，载明意外伤害保险金额为60000元，意外伤害医疗保险金额为2000元，保险费100元，保险期限自2012年1月30日11时19分至2013年1月29日24时或合同列明的终止性保险事故发生时，特别约定：意外伤害赔付金额=保险金额＊发生保险事故时从事的职业对应的比例（一类：100%，二类：80%，三类50%，四类30%，拒保与特案：5%）；意外医疗责任不承担门诊医疗费用。2012年5月9日，原告以“三天前去厕所时不小心碰到右眼，随即感动右眼视力轻微下降，眼前有片状黑影随眼球运动而飘动，三天来视力下降明显加重，并伴视野缺损，到省人民医院就诊，诊断为右眼视网膜脱离”到济源市口腔医院眼科住院治疗，入院眼科检查显示：右眼眼睑皮肤正常，无倒睫及内翻，泪点开放，泪道冲洗通畅，结膜无充血，角膜透亮，虹膜纹理清晰，光反应灵敏，人工晶体位正透亮，玻璃体浑浊，眼底显示周边视网膜色素沉着变性等，初步诊断：1、右眼视网膜脱离，2、双眼白内障术后，3、内斜视，4、双眼玻璃体浑浊，次日行右眼视网膜脱离修复术，同年5月24日出院。2012年6月18日，原告向被告太平洋人寿保险济源支公司提交了理赔申请材料。2012年7月3日，被告太平洋人寿保险焦作支公司出具一份不予受理通知书，认为原告提交的材料不能证明原告系意外原因所致，不符合意外伤害的定义，不承担保险金给付责任。在审理过程中，经被告太平洋人寿保险焦作支公司申请，本院依法委托鉴定机构对2012年5月6日原告视网膜脱落的原因、能否排除自身疾病因素导致视网膜脱落和2012年5月24日原告出院时右眼视力状况是否达到失明的诊断标准、如达到导致失明的原因及与自身疾病发展有无因果关系进行鉴定。2014年9月25日，洛阳鑫正法医临床司法鉴定所出具洛鑫正司鉴所（2014）临鉴字第281号司法鉴定意见书，鉴定意见：1、李万海视网膜脱落的具体原因是视网膜变性，外伤可为诱因，不能排除自身疾病因素导致视网膜脱落；2、李万海出院时右眼视力（0.1）未达到失明的诊断标准。 本院认为，原告诉称本次伤害后果系意外伤害所致，根据原告陈述和住院病历记载，可以认定原告此次伤害后果系意外伤害引发，但根据鉴定机构鉴定，本案中原告视网膜脱落的具体原因是视网膜变性，外伤可为诱因，不能排除自身疾病因素导致视网膜脱落，故本案中原告右眼视网膜脱落的原因应主要归结于视网膜变性。被告辩称中国人民银行关于下发《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知要求确定给付原告保险金的比例，但被告给原告发放的保险单未明确约定身体残疾程度对应的保险金给付比例，只是在特别约定中明确意外伤害赔付金额按发生保险事故时从事的职业对应的比例计算，被告未举证证明在原告投保时已明确向原告告知身体残疾程度对应的保险金给付比例和保险条款等格式条款内容，对该辩解理由，本院不予采纳。因鉴定外伤仅是原告视网膜脱落的诱因，本院酌定被告给付原告意外伤害保险金20000元，原告主张的意外伤害医疗保险金，因原告未举证证明其因本次意外伤害住院支出的医疗费用，本院不予支持。根据被告向原告发放的保单内容，原告和被告太平洋人寿保险河南分公司形成保险合同关系，故原告要求被告太平洋人寿保险河南分公司承担本案民事责任，理由正当，证据充分，本院予以支持，原告要求被告太平洋人寿保险济源支公司承担本案民事责任，证据不足，本院不予支持，被告太平洋人寿保险焦作支公司自愿加入本案责任承担，本院予以准许。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第三款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司河南分公司和焦作中心支公司于本判决生效后十日内给付原告李万海20000元。 二、驳回原告李万海其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1350元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司河南分公司和焦作中心支公司负担435元，由原告负担915元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司河南分公司和焦作中心支公司负担部分，暂由原告垫付，鉴定费2718元，由原告负担1821元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司河南分公司和焦作中心支公司负担897元，原告负担部分，暂由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司垫付，待执行中一并结算。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状一式八份，上诉于河南省济源中级人民法院。 审 判 长 常维帼 代理审判员 李晋豫 人民陪审员 张立红 二〇一四年十月十九日 书 记 员 张丽琴 |
