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河南省驻马店市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）驻民四金终字第22号 上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司，住所地驻马店市驿城区春晓街145号。 代表人刘四虎，该公司总经理。 委托代理人卫晓航，河南驿城律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）杨占领，男，1967年10月28日出生，汉族，住平舆县庙湾镇黑田村委杨竹园5组。 委托代理人史健，河南驿城律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司（以下简称人民财险驻马店公司）因人身保险合同纠纷一案，不服驻马店市驿城区人民法院（2014）驿民初字第729号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 原审法院判决认定，2012年10月21日，杨占领所在工厂保华塑料加工厂（该厂经营场所位于驻上公路与雪松大道交叉口北）以杨占领为被保险人与人民财险驻马店公司签订了一份“幸福通保－全家福”组合保险保险合同，保险单号PLDS201241280000000115（保障项目包括意外残疾保险金额100000元／人、份，意外医疗费用补偿保险金额10000元／人、份）。合同生效日期2012年10月22日，业务员王修建，保险期间自2012年10月22日零时起至2013年10月21日二十四时止。人民财险驻马店公司提供的《人身保险伤残评定标准》及意外伤害保险条款第2.1.2款规定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简评《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”《人身保险伤残评定标准》说明中规定“伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”第7.3款上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍栏规定“手缺失和丧失功能的计算：一手拇指占一手功能的36%，其中末节和近节指节各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末节指节占8%，中节指节占7%，近节指节占3%；无名指和小指各占一手功能的9%，其中末节指节占4%，中节指节占3%，近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。”2013年7月13日上午，杨占领在工厂工作时，不慎被机器三角带绞伤右手，当即被送至中国人民解放军第一五九医院进行治疗，住院14天，支出医疗费用6864.43元。其住院证、病历及出院证载明：入院日期2013年7月13日，出院日期2013年7月27日；出院诊断：1、左手开放性外伤；2、左小指末端缺损。2013年10月29日，杨占领委托驻马店申正法医临床司法鉴定所对其伤残等级评定。该所于2013年12月9日作出驻申正司鉴所（2013）临鉴字第693号司法鉴定意见书，分析说明：被鉴定人2013年7月13日，在工厂被三角带绞伤左示指。体检见：左手小指末节部分缺失并畸形，远侧指间关节功能丧失。手术记录示：行“清创、皮瓣修复＋植皮术。”参照《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）附录B.1分级系列j）十级-6之规定，其伤残等级评定为十级。鉴定意见：被鉴定人杨占领的伤残等级为X级（十级）；司法鉴定人时俊业、梁守礼。经司法鉴定中心鉴定为十级伤残后，杨占领向人民财险驻马店公司申请理赔，该公司以其所受伤害未达到保险合同约定的十级伤残标准为由拒赔而成讼。杨占领的委托代理人史健于2014年3月27日对王修建（人民财险驻马店公司铁东部保险业务员）作了一份调查笔录。王修建陈述，杨占领未在投保单上签字，在签订保险单时其也未给杨占领讲解保险条款，杨占领对保险条款中约定的免责条款不了解。 原审法院认为，杨占领在工厂工作期间被机器三角带绞伤右手，属于意外伤害事故，且事故发生在保险期限内，对此事实双方当事人均予认可。人民财险驻马店公司作为保险人，应依法在“幸福通保-全家福”组合保险合同约定的意外残疾险及意外医疗险的赔偿限额范围内直接向杨占领支付保险金。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。人民财险驻马店公司未举证证明对有关格式条款的内容向杨占领进行了说明，亦未提供证据证明其对保险合同中有关免除保险人责任的条款以及《人身保险伤残评定标准》的内容履行了明确说明义务，人民财险驻马店公司应承担举证不力的后果。故人民财险驻马店公司辩称应当按照商业意外伤害保险条款及其所适用的人身保险伤残评定标准的规定对杨占领符合条款约定的损失予以赔付，不符合合同约定的诉请不应支持的意见，不予采纳。杨占领请求的残疾赔偿金、医疗费符合法律规定，应予支持。杨占领的伤残等级为十级，伤残赔偿金按河南省上年度城镇居民年人均可支配收入标准计算为40885.24元（20442.62元／年×20年×10%）。医疗费按票据计算为6864.43元。另因本案双方签订的人身意外伤害保险合同属于商业保险合同，故杨占领主张的精神损害抚慰金5000元，无合同约定，不予支持。综上，应由人民财险驻马店公司直接向杨占领支付残疾保险金40885.24元和意外医疗保险金6864.43元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，原审法院判决：一、限中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司于判决生效后十日内支付杨占领保险金47749.67元；二、驳回杨占领的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1120元，由杨占领负担120元，中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司负担1000元。 宣判后，人民财险驻马店公司不服，向本院提起上诉称，杨占领的伤情达不到保险合同及保险条款约定的最低伤残等级，原审法院依照一般人身损害赔偿标准判决其赔付伤残赔偿金属认定事实不清，适用法律错误。本案中的保险合同必须经投保人上网阅读保险条款，点击愿意接受后将其激活方可生效，本案投保人已明知且已自愿接受保险条款的约束。请求撤销原判，改判其不负支付伤残赔偿金40885.24元的赔偿责任。 被上诉人杨占领辩称，其未在保险单上签字，人民财险驻马店公司未尽到免责条款的告知义务。请求驳回上诉，维持原判。 二审审理查明的事实与原审法院判决认定的事实一致。 本院认为，杨占领与人民财险驻马店公司签订的“幸福通保－全家福”组合保险合同，系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律禁止性规定，为有效合同。杨占领在工厂工作期间被机器三角带绞伤右手，属意外伤害事故，且事故发生在保险期限内，人民财险驻马店公司作为保险人，应在保险合同约定的意外残疾险及意外医疗险的赔偿限额范围内向杨占领支付保险金。杨占领的伤情经过司法鉴定，伤残等级评定为十级，原审法院判决按河南省上年度城镇居民年人均可支配收入标准计算杨占领的残疾保险金为40885.24元，符合法律规定。人民财险驻马店公司上诉称杨占领的伤情达不到保险合同及保险条款约定的最低伤残等级，原审法院依照一般人身损害赔偿标准判决其赔付伤残赔偿金，认定事实不清，适用法律错误的上诉理由无事实及法律依据，不予支持。关于人民财险驻马店公司上诉称本案投保人杨占领已明知且已自愿接受保险条款的约束的理由，因其未提供充分证据证明其已对该保险合同中有关免除保险人责任的条款以及《人身保险伤残评定标准》的内容向杨占领尽了明确解释及说明义务，对该项上诉请求不予支持。综上，人民财险驻马店公司的上诉理由不足，不予支持。原审法院判决认定事实清楚，处理结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费820元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司驻马店市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 刘瑞霞 审判员 于俊义 审判员 张怀珍 二〇一四年九月十九日 书记员 王真真 |
