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河南省平顶山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）平民金终字第185号 上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地平顶山市。 代表人李俊涛，该公司副总经理。 委托代理人王国晓，该公司法律顾问。 被上诉人（原审原告）李小蒙。 委托代理人李轻，系李小蒙之父。 委托代理人杨世杰，河南华浩律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）与被上诉人李小蒙保险合同纠纷一案，李小蒙于2014年5月8日向平顶山市新华区人民法院提起诉讼，请求判令：平安人寿保险公司赔偿保险金6万元及利息。平顶山市新华区人民法院于2014年9月15日作出（2014）新民金初字第32号民事判决。平安人寿保险公司不服提出上诉，本院于2014年10月29日受理后，依法组成合议庭，于2014年11月20日公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿保险公司的委托代理人王国晓，被上诉人李小蒙的委托代理人李轻、杨世杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审查明，2012年12月4日，李小蒙与平安人寿保险公司签订人身保险合同一份，投保该公司平安鑫盛终身寿险（分红型，2012）及附加提前给付重大疾病险。保险单显示，保险期间终身，保险金额均为60000元，当被保险人身故或出现合同约定的重大疾病时，平安人寿保险公司按此保险金额承担保险责任。合同保险金受益人为李小蒙。合同订立后，李小蒙按约缴纳保险费1506元。2014年2月，李小蒙因身体不适到郑州大学第一附属医院就诊，经诊断为：系统性红斑狼疮，累及器官或系统。在该院住院治疗20余天后出院，医嘱显示：院外继续规律服药，注意休息，饮食，注意防感染及胃肠不适，定期复查血尿常规、小肝功、肾功能、炎症Ⅰ＋Ⅱ，不适随诊。之后，李小蒙根据其所患疾病情形，向平安人寿保险公司申请重大疾病保险理赔，该公司以其病情不完全符合合同所约定条件情形为由，拒绝理赔，由此引发诉讼。李小蒙所投保的提前给付重大疾病保险条款约定显示，重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。该合同条款共约定了三十种重大疾病情形，系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害即其约定情形之一，在该疾病情形中同时规定了十余项必须同时满足的条件。庭审中，平安人寿保险公司认为李小蒙的病情有部分条件未满足合同约定，从而导致拒赔。关于该合同，平安人寿保险公司经办人员到庭证明，办理保险时，告诉投保人可保30种大病，只要县级以上医院的诊断证明，保险公司就会赔付，自杀及酒后驾驶不赔。但重大疾病的内容及赔付条件未予说明和告知。 原审认为，李小蒙和平安人寿保险公司所订立的人身保险合同真实、合法，为有效合同。根据该合同，李小蒙所患疾病在合同中进行了约定，且该疾病亦符合常人对重大疾病的理解并经医院确诊。由此，平安人寿保险公司作为保险人，应依法承担给付约定保险金的义务。平安人寿保险公司抗辩，李小蒙所患疾病不符合合同约定的重大疾病给付条件，属该公司减轻或免除保险责任意见，其作为格式条款合同的提供者，没有证据证实就合同内容和免除事项，向投保人进行提示或明确说明，对该意见，不予采纳。原审依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院﹤关于适用中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决：一、平安人寿保险公司于判决生效之日起十日内支付李小蒙保险金60000元；二、驳回李小蒙的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，由平安人寿保险公司承担。 平安人寿保险公司不服原审判决，向本院提出上诉，请求：依法改判，驳回李小蒙的诉讼请求。事实与理由：1、重大疾病系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害中所设置的临床表现、检测结果等是确定保险责任范围的依据，非免责事项。2、李小蒙所患疾病不符合合同约定的重大疾病系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害给付保险金的条件，保险公司不应当承担给付重大疾病保险金责任。 李小蒙答辩称：李小蒙投保的是重大疾病险，投保是保险公司业务员没有对“重大疾病”作出明确解释和说明。原审判决认定事实清楚，处理正确，应当驳回上诉，维持原判。 本院经审理查明的证据、事实与原审判决查明的证据、事实相一致。另查明，中国平安人寿保险股份有限公司平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险条款第2.2规定，保险责任为被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，保险公司按照保险金额给付“重大疾病保险金”。第8释义中8.3规定，重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病。共30项，其中第29项为“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害”。该类疾病保障仅限于女性。该类疾病是指一种自身免疫性结缔组织病，于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤。系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断，并须同时满足下列条件：（1）1、临床表现至少具备下列中的4个；2、碟形红斑或盘形红斑。3、口鼻腔粘膜溃疡；4、非畸形性关节炎或多关节痛；5、胸膜炎或心包炎；6、神经系统损伤。7、血象异常。（2）检测结果至少具备下列条件中2个；1、抗dsDNA抗性阳性；2、抗Sm抗体阳性；3、抗核抗体阳性；4、皮肤狼疮带实验或肾活检阳性；5、C3低于正常值。（3）、狼疮肾炎致使肾功能减弱，内生肌酐清除率低于每分钟30ml。 本院认为，李小蒙向平安人寿保险公司投保“平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险”后，双方之间即形成人身保险合同法律关系。中国平安人寿保险股份有限公司平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险条款第2.2条规定的保险责任是，被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”时，平安人寿保险公司即给付“重大疾病保险金”，双方在此项约定中没有对“重大疾病”作具体解释。而是在该条款第8释义中将“重大疾病”限定为30种，这一限定，远小于常人所理解的重大疾病的范围，这一释义是对第2.2条保险人承保的重大疾病范围的缩小，即保险人免责范围的扩大。条款第8释义中承保的30种重大疾病中，第29种是系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害，该病描述为一种自身免疫性结缔组织病，于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤。这不是常人所理解的红斑狼疮病，且释义又对系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害的临床表现及检测结果作出了限定，这是进一步对常人所理解的重大疾病范围的缩小，即对保险人免责范围的进一步扩大，其本质上是属于限责条款，平安人寿保险公司就该限责的具体内容应向投保人李小蒙作特别解释和说明。现有证据不能证明平安人寿保险公司已经对投保人明确说明该释义。因此，原审判决以平安人寿保险公司没有证据证实就合同内容和免除事项向投保人进行提示或明确说明为由，判决平安人寿保险公司支付李小蒙保险金60000元并无不当。平安人寿保险公司的上诉理由不能成立，本院不予采纳。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1300元，由中国平安人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 盛华平 审判员 翟建生 审判员 杨宏民 二〇一五年一月四日 书记员 郭晓蒙 |
