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河南省商丘市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）商民二终字第1178号 上诉人（原审被告）信泰人寿保险股份有限公司商丘中心支公司。住所地：商丘市梁园区。 负责人安文波，该公司总经理。 委托代理人董艳琴，女，1982年7月20日出生，汉族，住商丘市睢阳区。 被上诉人（原审原告）胡建忠，男，1970年8月3日出生，汉族，住夏邑县。 委托代理人李民玉、闫克礼，夏邑县司法局法律服务中心法律工作者。 原审被告李福印，男，1967年3月4日出生，汉族，住夏邑县。 上诉人信泰人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称信泰人寿商丘支公司）因与被上诉人胡建忠，原审被告李福印提供劳务者受害责任纠纷一案，胡建忠于2014年7月30日向夏邑县人民法院提起诉讼，请求依法判令李福印、河南省建筑安装工程有限公司（以下简称河南建安公司）、信泰人寿商丘支公司赔偿其医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等共计10万元。在一审审理期间，胡建忠撤回了对河南建安公司的起诉，该院已裁定准许。2014年10月21日该院作出（2014）夏民初字第1943号民事判决。信泰人寿商丘支公司不服该判决，向本院提出上诉。本院于2014年11月26日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年12月12日公开开庭审理了本案。上诉人的委托代理人董艳琴，被上诉人的委托代理人李民玉、闫克礼，原审被告李福印到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院查明：胡建忠在河南建安公司承建的万锦上上城工地，为李福印清包的木工干活。2014年4月8日，胡建忠在万锦上上城社区8号楼施工时从四层摔下来，被送往夏邑县红十字医院住院治疗。于2014年4月24日出院，支付医疗费4752元，李福印垫付3000元。经诊断，胡建忠左侧肩胛骨骨折；右侧胸腔积液。2014年7月14日，经商丘商都法医临床司法鉴定所鉴定，胡建忠左肩关节伸屈活动达不到功能位，已构成七级伤残。 另查明，河南建安公司在信泰人寿商丘支公司为胡建忠等人投保有建筑团体人身保险。保险条款第1.3投保范围为，凡在建筑工程施工现场从事管理和作业的施工企业的人员均可作为被保险人。由其所在施工企业或对被保险人具有保险利益的团体作为投保人申请投保。保险单第六项要约内容和保障计划约定，人身意外伤害保险，每人保险金额20万元；意外医疗保险每人保险金额2万元。意外医疗免赔额100元，赔付比例90％。生效日期从2013年11月29日开始，保险期间397日。 原审法院认为，胡建忠在李福印清包的万锦上上城工地，从事木工作业时不慎摔伤致残，李福印作为雇主未提供安全防范措施，故对胡建忠的受伤存在过错，应承担主要责任。河南建安公司将工程转包给没有资质的李福印承建，应依法承担连带责任。胡建忠撤回对河南建安公司的起诉，是对其权利的处分，该院准予。胡建忠作为一个从事木工作业的工人，未尽到应有的安全注意义务，对其损害的发生也有一定过错，应承担次要责任。河南建安公司作为投保人与信泰人寿商丘支公司签订的团体险保险合同是双方真实意思表示，为有效合同。投保人投保的目的是在保险事故发生后转嫁、降低自己的风险，以保障受害人在遭受意外伤害后能得到及时的医疗救护及事后赔偿。依据保险合同约定的内容，胡建忠作为被保险人要求信泰人寿商丘支公司承担保险责任，主体适格。胡建忠左侧肩胛骨骨折；右侧胸腔积液，治疗终结后，左肩关节伸屈活动仍达不到功能位，经商丘商都法医临床司法鉴定所鉴定为七级伤残。该伤残等级与2014保险行业人身保险伤残评定标准（行业标准）列举的情形相符，该院予以认定。 结合胡建忠提交的赔偿清单，该院对胡建忠的损失项目和数额确定为：1、医疗费4752元；2、误工费计算至定残之日，每天按60元，计算为5760元（60元／天×96天）；3、护理费480元（30元／天×16天）；4、营养费160元（10元／天×16天）；5、住院伙食补助费480元（30元／天×16天）；6、残疾赔偿金，按照2013年度河南省农村居民可支配收入8475.34元计算20年，伤残赔偿系数40％，计算为67803.2元（8475.34元／年×20年×40％）；7、精神损害抚慰金酌定为18000元；8、法医鉴定费700元；9、交通费300元。以上费用共计98435.2元。 按照保险合同的约定，信泰人寿商丘支公司团体险意外伤残赔偿限额为200000元；意外医疗赔偿限额为17900元（20000元×90％－100元）。对胡建忠的以上赔偿数额，由信泰人寿商丘支公司在团体险人身意外伤害险范围内赔偿胡建忠80000元（200000元×40％）；在意外医疗险范围内赔偿胡建忠医疗费4176.8元（4752元×90％－100元）。合计84176.8元。下剩款14258.4元，根据过错责任大小，由胡建忠与李福印分担。结合本案实际，由胡建忠承担30％、李福印承担70％的责任为宜。即李福印赔偿胡建忠9980.88元，扣除其垫付的3000元，李福印实际赔偿胡建忠6980.88元。其余由胡建忠承担。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第三十五条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决：一、信泰人寿商丘支公司于该判决生效之日起十日内，在团体险人身意外伤害险范围内赔偿胡建忠保险金80000元；在意外医疗险范围内赔偿胡建忠医药费4176.8元，合计84176.8元；二、李福印于该判决生效之日起十日内赔偿胡建忠6980.88元；三、驳回胡建忠其他诉讼请求。如果未按该判决确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由胡建忠负担550元，李福印负担600元。 上诉人信泰人寿商丘支公司上诉称：一、上诉人提交的保险条款合法有效，投保流程合理。被上诉人未按照合同约定的“人身保险伤残评定标准”进行鉴定，且伤残结果未达到“人身保险伤残评定标准”等级，原审未查清事实，主观推断上诉人“本次伤残等级与2014保险行业人身保险伤残评定标准列举的情形相符”明显错误。二、被上诉人未按照合同约定要求提交安检事故证明，上诉人不应履行合同赔付义务。三、原审判决未按保险合同特别约定及条款中列明的意外医疗计算标准进行计算，明显错误。请求撤销原判，依法改判驳回被上诉人胡建忠的诉讼请求。 被上诉人胡建忠答辩称：原审认定事实清楚，程序合法，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。 原审被告李福印答辩称：李福印只是工地上打工工人，工地上的保单交给医院了，上诉人的上诉理由不能成立，应维持原判。 根据双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：1、被上诉人胡建忠在原审提交的鉴定意见书能否作为其要求残疾赔偿金的依据。2、被上诉人没有提供安全事故证明，上诉人是否应当履行保险赔付义务。3、原审对被上诉人医疗费的计算是否符合当事人约定及法律规定。双方当事人对争议焦点均无异议和补充。 二审中，双方当事人均没有提供新的证据材料。 本院经审理查明的事实与一审查明的事实相同。 本院认为，一、对涉案鉴定意见书能否采信的问题。《信泰建筑施工人员团体意外伤害保险条款》所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于格式条款，上诉人未提供证据证明其尽到了明确说明义务，对合同相对人不产生效力。涉案商丘商都法医临床司法鉴定所具备鉴定资质，对其作出的鉴定意见书，上诉人原审申请重新鉴定，后以原审法院不认可《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为由撤回重新鉴定申请，应视为其对重新鉴定权利的放弃，鉴定机构进行伤残鉴定自有法律规定的通行标准，上诉人称应按照比例表注明的残疾程度进行鉴定缺乏法律依据。原审法院对涉案鉴定意见书予以采信并无不当。二、对上诉人是否应当履行保险赔付义务问题。原审庭审笔录显示上诉人对被上诉人提供的万锦上上城工程部事故证明无异议，据此，被上诉人在上诉人承保的万锦上上城工地务工期间受伤的事实清楚，本案所需证明的基本事实已经清楚，上诉人应依约履行保险赔付义务。三、医疗费计算问题。本案被上诉人提供有合法有效的医疗票据，对原审被告李福印垫付的3000元也已经依法从李福印应承担赔偿数额中扣除，原审法院基于上诉人承保的保险项目作出的赔偿数额和责任划分符合法律规定，并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判处适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元，由上诉人信泰人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 陈晓辉 审判员 刘一宇 审判员 李 鑫 二〇一四年十二月二十六日 书记员 刘 冬 |
