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河南省平舆县人民法院 民 事 判 决 书 （2014）平民初字第01560号 原告宋大会，男，汉族，住平舆县。 委托代理人王留汉，河南中良律师事务所律师。 被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司。住所地：驻马店市交通路1081号。 法定代表人徐春成，总经理。 委托代理人张晓伟，中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司员工。 委托代理人郭向前，中国人寿保险股份有限公司平舆支公司员工。 被告中国人寿保险股份有限公司平舆支公司。住所地：平舆县古槐街道办事处陈蕃路86号。 负责人张起，经理。 原告宋大会与被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司（以下简称驻马店人寿保险公司）、中国人寿保险股份有限公司平舆支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，原告撤回对中国人寿保险股份有限公司平舆支公司的起诉，本院作出（2014）平民初字第01560号民事裁定，准许原告撤回对被告中国人寿保险股份有限公司平舆支公司的起诉。依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告宋大会及其委托代理人王留汉，被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司的委托代理人张晓伟、郭向前到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告宋大会诉称，其于2004年5月在被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司投保了康宁定期保险，保险金额为60000元，附加住院医疗保险金额为5000元。之后其每年都按期缴纳保险费直至2014年5月11日。2013年2月6日19时30分许，在平舆县吴皇公路420KM＋400M处其因交通事故致伤，经认定其无责任。伤后花费巨额医疗费用，经司法鉴定机构评定构成9级伤残，现未得到任何理赔。要求被告支付医疗保险费5000元，意外伤害残疾保险金60000元，承担本案诉讼费用。 被告驻马店人寿保险公司辩称，原告宋大会与中国人寿签订康宁定期保险并附加住院医疗保险，被保险人身体高度残疾，保险公司方可按基本保额给付高度残疾保险金。原告诉状所写九级伤残达不到高度残疾标准。因为高度残疾为一级伤残。 经审理查明，原告宋大会于2004年5月11日向被告公司投保康宁定期保险与附加住院医疗保险，投保单号为：410101751061。2004年5月12日，被告向原告签发了保险单，合同号为：2004-412826-S43-00001537-7；投保人：宋大会；合同生效日期：2004年5月12日；交费方式：年交；交费日期：每年的5月12日；交费期满日为2024年5月11日，康宁定期保险的保险费每年1800元，保险金额为60000元，附加住院医疗保险的保险费每年170元，保险金额为5000元。原告提交的发票证明康宁定期保险费已交至2015年5月11日，附加住院医疗保险的保险费交至2005年5月11日。 2013年2月6日19时30分许，田光华驾驶豫QDZ689小型普通客车，沿吴皇公路右侧由北向南行驶，行驶至事故地点420KM＋400M处时，撞着前方同方向行走的宋大会，致使宋大会受伤，造成车辆受损的道路交通事故。经平舆县公安局道路交通事故认定：田光华承担此事故的全部责任，宋大会无责任。被告对原告在保险期内发生交通事故受伤没有异议。 事故发生后，原告宋大会住院治疗，提交的证据显示，原告宋大会于2013年8月26日入住驻马店市精神病医院，2013年9月16日出院。2013年10月17日，原告宋大会妻子杨丽委托驻马店永乐法医临床司法鉴定所对宋大会的伤残等级进行评定，鉴定意见为：宋大会颅脑损伤致伤残等级为九级。 事故后原告向被告要求理赔，被告以原告的伤残没有达到康宁定期保险条款中约定的被保险人因意外伤害或疾病造成身体高度残疾为由拒付。 上述事实，有原告提供的中国人寿保险股份有限公司保险合同，中国人寿保险股份有限公司保险费交纳票据、道路交通事故认定书、住院病历、医药票据、驻马店永乐法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书、双方当事人陈述及庭审笔录等证据在卷为证，且经当庭质证，足以认定。 本院认为，原、被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，应确认合法、有效。在保险期内，原告宋大会受到意外伤害，被告驻马店人寿保险公司对此没有异议，但辩称，原告伤残等级为九级，达不到高度残疾标准，不能按基本保额给付高度残疾保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释》（二）第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”第十一条第一款规定：“保险合同订立后，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行明确说明义务负举证责任。”从原告提交的个人保险投保单的告知事项中不显示有身体达到高度残疾的事项；从中国人寿保险股份有限公司康宁定期保险条款中的“身体高度残疾”条款与其他条款一样，没有作出提示足以引起投保人注意的文字、字体、符号；且被告没有证据证明向原告宋大会书面询问或明确说明哪些属于高度残疾，故对被告辩称不应承担理赔责任的辩解意见，本院不予采纳。原告请求的康定定期保险金60000元，其提交了从与被告签订保险合同之日至事故发生期间的保险费票据，对此请求本院予以支持。对原告请求的附加住院医疗保险金5000元，因原告没有提交事故发生期间交纳保险费的票据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释》（二）第六条第一款、第十一条第一款、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四第一款之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司于本判决生效后十日内向原告宋大会给付意外伤害伤残保险金60000元。 二、驳回原告宋大会要求被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司支付医疗保险金5000元的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1425元，由被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司负担1300元，原告宋大会负担125元。 如不服本判决，可于判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。 审判长 李永慧 审判员 于素辉 审判员 张文萍 二〇一五年二月十三日 书记员 王 振 |
