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河南省商丘市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2015）商民三终字第58号 上诉人（原审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司。 代表人胡长亮，该公司经理。 委托代理人朱光辉、党振朝，该公司职员。 被上诉人（原审原告）刘付河，男，1968年11月11日出生。 委托代理人王占民、韩方钊（实习），河南扬善律师事务所律师。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称太平洋人寿商丘支公司）与被上诉人刘付河意外伤害保险合同纠纷一案，刘付河于2014年8月19日向商丘市梁园区人民法院提起诉讼，请求判令被告赔偿原告医疗费、伤残赔偿金等各项损失共计140000元。商丘市梁园区人民法院于2014年10月8日作出（2014）商梁民金初字第00144号民事判决，太平洋人寿商丘支公司不服，向本院提起上诉。本院于2014年12月25日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年1月6日在本院第五审判庭公开开庭审理了本案，上诉人太平洋人寿商丘支公司之委托代理人朱光辉、党振朝，被上诉人刘付河之委托代理人韩方钊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院认定，2014年2月25日，原告刘付河不慎摔倒受伤，第二天被送入商丘市第三人民医院诊治，共住院治疗16天，花去医疗费22375.27元。2014年9月16日，经商丘商都法医临床司法鉴定所鉴定，刘付河右髋臼骨折并行切开复位内固定术，构成伤残九级。原告在被告处购买有意外伤害综合保险两份，每份意外伤害保险金额为60000元，意外伤害医疗保险金额为2000元。保险期间为2013年3月29日至2014年3月28日。事故发生在保险期间内。 另查明：原告刘付河为非农业家庭户口；2013年河南省城镇居民人均可支配收入为22398.03元／年。 原审法院认为，原告刘付河与被告太平洋人寿商丘支公司订立的意外伤害综合保险合同，系双方当事人真实意思的表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效合同。保险合同成立后，原告刘付河作为投保人已按合同约定支付保险费。在保险期间原告刘付河发生人身伤害事故，被告太平洋人寿商丘支公司应当按照合同约定对原告刘付河承担保险责任。故对原告刘付河诉讼请求的项目及数额中符合法律规定部分，酌情予以支持。依照法定赔偿项目、标准，本案原告刘付河实际遭受损害赔偿的项目及数额为：医疗费22375.27元，营养费160元（10元／天×16天）、住院伙食补助费480元（30元／天×住院16天）、护理费982元（22398.03元／年÷365天×16天）、误工费11045元（22398.03元／年÷365天×酌情支持180天）、残疾赔偿金89592元（22398.03元／年×20年×20％），共计124634.27元。原告上述损失中医疗项下的损失为23015.27元（医疗费22375.27元＋营养费160元＋住院伙食补助费480元），伤残项下的损失为101619元（护理费982元＋误工费11045元＋残疾赔偿金89592元）。因此，原告医疗费项下及伤残项下的损失数额均超每份意外伤害保险的责任限额，故被告太平洋人寿商丘支公司在两份意外伤害保险责任限额内共赔偿原告刘付河医疗费等保险金共计124000元［（每份意外伤害保险金额60000元＋意外伤害医疗保险金额2000元）×2］。被告太平洋人寿商丘支公司辩称：保险金的给付比例应当依照中国保监会相关的人身保险残疾程度与保险金给付比例表来确定。但《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定的伤残程度与比例赔付，实质是限制、减轻或免除保险人的责任条款。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》应属于免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告太平洋人寿商丘支公司未提供证据证明对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已向刘付河作出提示或明确说明，故该条款对刘付河不产生效力。因此，被告的异议理由不成立，依法不予采信。 原审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决：一、被告太平洋人寿商丘支公司在两份意外伤害保险险额范围内赔偿原告刘付河医疗费等保险金共计124000元，于判决生效之日起10日内履行完毕；二、驳回原告刘付河的其他诉讼请求。一审案件受理费3100元，由原告刘付河承担354元，被告太平洋人寿商丘支公司承担2746元。 太平洋人寿商丘支公司不服原审判决，上诉称：1、中国人民银行1998年7月11日颁布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定了保险合同履行中的残疾鉴定标准和残疾等级给付比例，中国保监会对此也予以明确，上诉人只能根据该比例表制定合同条款，且已报中国保监会核准；2、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定了被保险人的残疾等级与保险金赔付比例，该条款属于保险人承担保险责任的具体约定，并不是限制、减轻或免除保险人责任条款，且被上诉人在保险单上签字，可以认定被上诉人对合同条款是认可、理解的，上诉人已经履行了合同条款的提示和说明义务；3、被上诉人与上诉人之间系保险合同关系，且被上诉人的伤残并非上诉人造成，不应适用人身损害赔偿的相关司法解释规定；4、鉴定意见系被上诉人单方委托作出，且即便被上诉人构成九级伤残，也未达到合同约定的伤残赔偿标准和范围。请求撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求。 被上诉人刘付河未提交书面答辩意见，二审庭审中其委托代理人以原审认定事实清楚、适用法律正确为由予以答辩，请求驳回上诉，维持原判。 根据双方当事人的诉辩意见，本院确认本案的争议焦点为：被上诉人的损害后果是否符合上诉人保险赔偿的标准，上诉人对其保险条款是否尽到了明确说明和提示义务，原审判决上诉人承担保险赔偿责任有无事实及法律依据。 双方当事人对本院归纳的焦点没有异议。二审中均未提交新的证据。 本院经审理查明的事实与原审认定事实相同。 本院认为，上诉人太平洋人寿商丘支公司与被上诉人刘付河签订的两份《个人人身意外伤害综合保障计划保险单》是双方当事人的真实意思表示，合法有效。本案中，被上诉人刘付河遭受意外伤害，经原审法院委托鉴定，构成九级伤残的损害后果，上诉人太平洋人寿商丘支公司应按照合同约定履行给付被上诉人刘付河保险赔偿金的义务。上诉人太平洋人寿商丘支公司辩称依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定被上诉人刘付河达不到保险赔偿的标准，但该比例表并不是本案保险合同的组成部分，保险合同中对此没有约定，上诉人太平洋人寿商丘支公司也没有证据证明将该比例表送达给了被上诉人刘付河，且被上诉人刘付河对此不予认可。而且，依照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，该比例表属于上诉人太平洋人寿商丘支公司免除其责任的条款，由于其没有证据证明对该比例表向被上诉人刘付河尽到了明确说明和提示义务，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，该条款对被上诉人刘付河也不产生法律效力。原审据此依照法定的赔偿项目和标准，判决上诉人太平洋人寿商丘支公司承担保险赔偿责任并无不当。 综上，原审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，上诉人太平洋人寿商丘支公司的上诉理由均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3100元，由上诉人太平洋人寿商丘支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 文志林 审 判 员 彭世峰 代理审判员 刘玉杰 二〇一五年一月十九日 书 记 员 时 淼 |
