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河南省许昌市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2015）许民终字第38号 上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司许昌分公司。 代表人张子民，该公司总经理。 委托代理人赖健、黄保民，河南先利律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）马某某，女，回族。 法定代理人马长松，男，汉族。 法定代理人许瑞华，女，回族。 委托代理人陈静，河南许都律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司许昌分公司（以下简称人寿保险许昌公司）与被上诉人马某某人身保险合同纠纷一案，不服魏都区人民法院（2014）魏民二金初字第36号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。人寿保险许昌公司的委托代理人黄保民，马某某的委托代理人陈静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明：2013年3月1日，原告马某某经幼儿园统一办理在被告人寿保险许昌公司投保了学生儿童平安保险，保险期限为六个月，自2013年3月1日至2013年8月31日止，保费25元；该保险的保险金额为：意外死亡20000元，意外伤残20000元，意外医疗3000元，疾病住院医疗10000元。2013年6月9日下午，原告马某某在幼儿园摔伤。后经许昌岭云骨伤医院诊断为：右肱骨外踝骨骨折，住院13天，后转到河南省洛阳正骨医院继续治疗18天，共花费医疗费21701.94元。原告马某某伤情经许昌诚运法医临床司法鉴定所鉴定为9级伤残。后原告向被告进行理赔时被告拒绝赔付，形成本案纠纷。 原审法院认为：原告马某某于2013年3月1日在被告人寿保险许昌公司投保了学生儿童平安保险，并按约缴纳了保费，故双方存在合法有效的保险合同关系，该保险合同受法律保护。该保险合同系原告通过许昌第二实验幼儿园许由路分园与被告人寿保险许昌公司集体签订，被告无充分证据证明在签订该保险合同时，就有关保险合同的背面保险须知中的格式条款向原告的法定代理人尽到了提示告知义务。2013年6月9日，原告马某某因意外在幼儿园摔伤，经鉴定为9级伤残，该情况属于保险合同中约定的意外伤害情形，被告拒赔理由于法无据，不予支持。被告不履行支付保险金的义务是造成本案纠纷的原因，应承担本案纠纷的民事责任。根据双方签订的保险合同的约定，保险公司应当支付保险金。遂判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司于本判决生效之日起五日内支付原告马某某保险金23000元。案件受理费375元，由被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司负担。 人寿保险许昌公司上诉称：马某某所投保险为国寿学生儿童定期保险，该保险合同约定的保险金额系最高赔付额，并非保险事故发生后应当给付的保险金，实际保险金应按照被保险人的伤残程度及实际花费的医疗费按合同约定给付。保险条款与保险须知在保险单背面均有显示，马某某收到保险单时对此已了解。原审判决以保险公司未履行保险条款的提示说明义务按照保险合同的最高赔付额判令给付保险金错误。请求撤销原判，改判驳回马某某的诉讼请求。 马某某辩称：人寿保险许昌公司所称的保险条款未向投保人告知说明，不具有法律效力。马某某遭受的损失超出保单约定的赔偿金额，人寿保险许昌公司应在保单金额内予以赔偿。请求驳回上诉，维持原判。 根据双方当事人上诉、答辩情况，本院归纳本案二审争议焦点为：原审判决人寿保险许昌公司支付马某某保险金23000元是否适当。 本院经审理对原审判决查明的事实予以确认。 本院认为：保险人以其提供的格式条款订立保险合同，应向投保人出具格式条款并予以说明。本案中，人寿保险许昌公司提供的学生儿童平安保险明白卡背面虽有保险须知，但该保险须知注明的保险条款人寿保险许昌公司没有提供有效证据证明其已向投保人提供并说明，且从保险须知的内容无法确定在被保险人构成伤残的情况下如何计算保险金，故原审判决按照保险明白卡载明的保险金额确定保险金符合法律规定，人寿保险许昌公司的上诉理由据此不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费375元由上诉人中国人寿保险股份有限公司许昌分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 陈艳玲 审 判 员 葛京涛 代理审判员 郭晓锋 二〇一五年三月四日 书 记 员 周东鹏 |
