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河南省商丘市梁园区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）商梁民金初字第187号 原告陈爱莲，女，汉族，1961年6月12日出生，现住河南省虞城县城关镇西环路二高。身份证号：412321196106121825。 委托代理人刘运彬，男，汉族，1964年9月8日出生，住河南省虞城县城关镇西环路二高。身份证号：411425196409089316。系原告丈夫。 委托代理人张曙华，河南木兰律师事务所律师。 被告信泰人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地商丘市梁园区归德中路35号。组织机构代码69352343-6。 法定代表人安文波，职务总经理。 委托代理人刘昕露、董艳琴，该公司员工。 原告陈爱莲诉被告信泰人寿保险股份有限公司商丘中心支公司保险合同纠纷一案，原告于2014年10月31日向本院提起诉讼，本院受理后，依法组成合议庭，2014年12月25日公开开庭，由审判员陈瑛担任审判长，审判员卢新言、张幸福组成合议庭进行审理。原告陈爱莲及委托代理人刘运彬、张曙华，被告委托代理人刘昕露、董艳琴均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：2013年12月25日，原告在被告处投保了恒泰两全保险（分红型）并附加了恒泰重大疾病保险，保险期限28年，自2014年1月1日开始，缴纳期间5年，每年合计保险费5412元，主险和附加险的基本保险金额均为30000元，在附加恒泰重大疾病保险中，原告选择了B组重大疾病，其保险金额为基本保险金额的两倍，即60000元。2014年7月18日原告因病住院，被确认为左侧小脑半球后外方皮下皮样囊肿，属良性脑肿瘤的一种，系保险条款中B组所列重大疾病之一，原告住院20天余，实施了开颅进行的皮下囊肿切除术，但原告向被告要求支付保险金时，被告却以原告疾病未达到条款所列重大疾病标准为由拒付。请求法院支付原告重大疾病保险金60000元。 被告保险公司辩称：一、答辩人与投保人刘运彬签订的人身保险合同合法有效，答辩人已向投保人履行提示及明确说明义务，案涉保险合同对双方均有约束力。二、被答辩人陈爱莲所患疾病为先天性疾病，属于保险合同约定的责任免除情形；同时，也不符合“附加恒泰重大疾病B组”中的“良性脑肿瘤”的定义，故答辩人有权拒绝给付保险金。三、答辩人按照《保险法》第二十三条、第二十四条的规定，对被答辩人提交的理赔申请进行了审慎核定，并及时做出核赔决定，程序合法。 本案争议焦点：原告的诉请有无事实及法律依据。 为支持自己的诉讼请求，原告向本院提交如下证据：第一组：原告身份证。证明对象：证明原告的身份状况，主体合法。第二组：保险合同一份。证明对象：证明2013年12月份，刘运彬（原告之夫）在被告处为原告投保了恒泰两全保险（分红型），基本保险金额为30000元，附加恒泰重大疾病保险，基本保险金额也为30000元，原告为被保险人，保险期间为28年，合同生效日为2014年1月1日，交费期间为5年，保险单特别约定在附加恒泰重大疾病保险中，投保人选择的B组重大疾病保险金额为基本保险金额的两倍。投保人如约交付了保险费。第三组：1、郑州大学第一附属医院诊断证明书1份；2、郑州大学第一附属医院住院病历复印件1份；3、郑州大学第一附属医院出院证明书1份。证明对象：证明原告于2014年8月7日因病住院，最后诊断为左侧注脑半球后外方皮下皮样囊肿，住院治疗20天，实施了开颅手术。第四组：普通高等教育本科国家规划教材《外科学》1本。证明对象：证明原告所患皮样囊肿属于保险合同中所列B组重大病症中的良性脑肿瘤。保险公司应按基本保险金额的两倍赔偿保险金。 为支持自己的诉讼请求，被告向本院提交如下证据：1、《个人保险投保单》、2、《河南人身保险投保提示书》，证明我司在投保环节，多次提示投保人认真阅读保险条款、重点关注保险责任、责任免除以及双方的权利义务。3、《信泰附加恒泰重大疾病保险条款》，证明我司在保险条款中，通过黑体字、加粗等特殊字体、标示提示投保人注意责任免除情形，并通过释义对责任免除的概念、内容进行了解释、说明，已履行《保险法》规定的对免责条款的提示和明确说明义务。证明根据合同约定，先天性畸形属于责任免除事项。保险条款已对“良性脑肿瘤”的定义作了详细说明，其中“脑囊肿”不属于保险合同约定的“良性脑肿瘤”的范围。4、《保险合同送达回执》，证明投保后，投保人确认已了解保险责任、责任免除等内容。5、2014年7月18日至8月7日陈爱莲在郑州大学第一附属医院的住院病案，证明原告该次住院最终诊断为“皮样囊肿”。6、《黄家驷外科学》第7版上册部分内容，证明根据医学定义，皮样囊肿是一种错构瘤，且属于先天性疾病。7、《疾病和有关健康问题的国际统计分类》部分内容，证明错构瘤属于先天性畸形的一种。 经庭审质证，被告保险公司对原告提交的证据质证：对第一组证据无异议。对第二组证据无异议。对第三组证据真实性无异议，证明目的有异议，关于诊断证明书皮样囊肿并不属于我公司定义重大疾病良性脑肿瘤的保障范围，皮样囊肿是先天性的疾病。对第四组证据有异议，该证据显示皮样囊肿属于先天性疾病，属于我公司的免责条款。 原告对被告保险公司提交的证据质证：对证据1、2、3、4、5真实性没有异议，但上述证据不能真实被告对保险合同中免责条款尽到了法律规定的明确说明义务。对证据6、7真实性不发表意见，但不能证实原告所患皮样囊肿属于斑痣性错构瘤病，也就不能证实原告疾病属于遗传性疾病和先天性畸形、变形或染色体异常，不能真实属于免责范围。 经双方当事人的质证及庭审审查，对当事人提交的证据，作出以下认定：原告第一、二、三组证据，被告第1、2、3、4、5组证据，双方当事人相互无异议，符合证据的客观性、真实性，本院予以确认。原告第四组证据及被告第6、7组证据，均系学理性解释，本院不予审查。原告第五组证据，客观真实，本院予以确认。 依据庭审查明及本院确认的有效证据，可以认定以下案件事实：2013年12月25日，原告陈爱莲在被告处投保了恒泰两全保险（分红型）并附加了恒泰重大疾病保险，保险期限28年，自2014年1月1日开始，缴纳期间5年，每年合计保险费5412元，主险和附加险的基本保险金额均为30000元，在附加恒泰重大疾病保险中，原告选择了B组重大疾病，即良性脑肿瘤、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、严重帕金斯病，其保险金额为基本保险金额的两倍，即60000元，保险条款规定了良性脑肿瘤的定义，“指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、神经症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命，须由头颅断层扫描、核磁共振检查或正电子发射断层扫描等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤全部切除或部分切除的手术。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。”2014年7月18日，原告因病住院，被确认为左侧小脑半球后外方皮下皮样囊肿，原告住院21天，实施了开颅进行的皮下囊肿切除术。原告向被告提出理赔请求，被告以本次事故属于未达到条款所列重大疾病标准，拒绝理赔，双方形成纠纷，原告起诉至法院，要求被告给付原告保险金60000元。 本院认为，原、被告之间签订的《信泰人寿保险单》附加的恒泰重大疾病保险是双方真实意思表示，符合法律规定，合法有效，被保险人在保险期限内发生重大疾病，即原告只要患有B组重大疾病，即良性脑肿瘤、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、严重帕金斯病，被告应按合同约定支付保险金。本案原告患有左侧小脑半球后外方皮下皮样囊肿，实施了开颅进行的皮下囊肿切除术，符合合约定的重大疾病，具备理赔条件，原告请求被告给付保险金60000元，应予支持。被告在信泰附加恒泰重大疾病保险条款，约定责任免除“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”，被告没有证据证明原告的病情属于以上免责情形，被告对“脑囊肿”免责条款未尽到了详细的说明和解释，存在过错，被告辩称的免责事由不成立，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决如下： 一、被告信泰人寿保险股份有限公司商丘中心支公司于判决生效后十日内赔偿原告陈爱莲60000元。（汇款帐户：商丘市梁园区财政国库集中支付中心特设代管专户，帐号：800008310811015，开户行：中原银行商丘平原支行）。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1300元，由被告承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院提交上诉状，并按当事人的人数提供副本，同时按不服判决的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于河南省商丘市中级人民法院。递交上诉状次日起七日内未向本院或商丘市中级人民法院足额交纳上诉费用，按自动撤回上诉处理。 审判长 陈 瑛 审判员 卢新言 审判员 张幸福 二〇一五年一月八日 书记员 郑佳金 |
