李某与太平洋人寿保险周口公司保险合同纠纷一案

原告李某，女，回族。

法定代理人郭某，女，回族。

委托代理人何某，周口市开发区“148”法律服务所法律工作者。

被告中国太平洋人寿保险股份公司周口中心支公司（下称太平洋人寿保险周口公司）。

负责人李某，该公司总经理。

委托代理人樊某，该公司员工。

原告李某诉被告太平洋人寿保险周口公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李某委托代理人何某，被告太平洋人寿保险周口公司委托代理人樊某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告李某诉称，2003年5月31日，投保人郭某为其女儿李某在被告购买了太平盛世.长健医疗保险一份，并缴纳了保险费。在保险期间内，原告被确诊为局灶增生紫癜性肾炎。后原告依保险合同的约定向被告要求支付重大疾病保险金时，遭拒酿成纠纷。为维护原告的合法权益，原告诉至法院，要求被告支付保险金50000元。

被告太平洋人寿保险周口公司辩称，1、原被告双方系保险合同关系，行使权利和履行义务应当依照保险合同的约定，超出保险合同约定的范围之外的，被告有权拒绝履行；2、根据原告诉状描述，原告所患疾病为肾炎，不在双方约定的保险合同理赔的重大疾病范围内，不属于保险事故，被告依法不予理赔是正确的；3、根据保险法第二十二条的规定，原告应当举证证明属于双方签订的保险合同约定的重大疾病，被告不应当支付重大疾病保险金。综上，原告诉请无事实和法律依据，要求驳回原告的诉讼请求。

原告李某向本院提交的证据材料有:1、户口本，法定代理人身份证，证明原告具有诉讼主体资格；2、人身保险合同一份，证明2003年5月31日，投保人郭某为女儿李某与被告签订长健医疗重大疾病保险10份，基础保险金额10000元，按照保险条款的约定，确诊为重大疾病的保险金额为5倍即50000元；3、郑州大学附属医院病历一份，证明被告保险人李某被确诊为局灶增生性紫癜性肾炎，应属于重大疾病，被告应给付重大疾病保险金50000元。

被告太平洋人寿保险周口公司向本院提交证据材料有：1、原告投保资料一套，包括个人人身投保单一份、银行转账付款授权书一份，证明原告投保时针对保险合同、保险条款等内容被告通过书面形式对投保人进行了解释说明，投保人在充分在了解保险合同各项内容的基础上自愿投保，且主动履行了缴费义务； 2、保险条款一份，原告所患病情不属于保险条款约定的重大疾病，不应当得到保险理赔。

根据当事人向本院提交的证据材料及庭审调查，本院确认以下案件事实：2003年7月1日， 投保人郭某为其女李某与被告太平洋人寿保险周口公司签订了长健医疗（B）保险10份，基础保险金额为10000元，保险合同约定郭某为受益人。保险条款约定“被保险人于合同生效或复效180天后，初次进行了本合同列明的重大手术或初次患本合同列明的重疾病，保险人按保险金额的5倍给付保险金”。 2014年3月4日至2014年3月25日，被保险人李某在郑州大学第一附属医院住院治疗，被诊断为灶增生性紫癜性肾炎，并进行了肾穿刺活检术，该疾病对被保险人李某的身体和生活造成了重大影响。

本院认为，原告李某与被告太平洋人寿保险保险周口公司之间的保险合同，是双方的真实意思表示，合法有效。本案双方争议的焦点是被保险人李某所患疾病是否属于重大疾病。重大疾病不是具体的病种，而是一个外延难以确定的不确定的概念。就通常理解而言，应当指因疾病严重导致花费巨大和因病情重大而对患者构成重大影响的疾病。由于内涵和外延不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽，通常应有兜底条款。本案中，保险条款释义只是列举了7种疾病为重大疾病，远小于常人所理解的重大疾病的范围，没有对不确定概念解释时通常应有的兜底条款。根据保险法的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，对重大疾病内涵与外延的理解应作有利于原告李某的解释。从被保险人李某的住院治疗的情况来看，其所患疾病为灶增生性紫癜性肾炎并进行了手术治疗，该疾病对被保险人李某的身体和生活造成了重大影响，应当属于一般人所理解的重大疾病，这也符合投保人的真实意图和一个社会普通人的合理期待。因此，被告太平洋人寿保险保险周口公司应当按照保险合同约定给付原告李某重大疾病保险金。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：

被告中国太平洋人寿保险股份股份有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起七日内给付原告李某保险金50000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1050元，由被告中国太平洋人寿保险股份股份有限公司周口中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。

                                             审 判 长  王 严 明

                                             审 判 员  连 东 超

                                             陪 审 员  郭    磊

                                             二○一四年七月十五日

                                             代书 记 员  靳 学 丽