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河南省驻马店市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）驻民四金终字第26号 上诉人（原审原告）梁雪梅，女，1966年7月12日出生，汉族。 上诉人（原审原告）崔德朋，男，1986年9月3日出生，汉族。 上诉人（原审原告）崔征征，男，1988年9月3日出生，汉族。 三上诉人的委托代理人李德新、王玮，河南民青律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）中华联合财产保险股份有限公司驻马店中心支公司，住所地驻马店市驿城区文明路北段。 代表人郑申，该公司总经理。 委托代理人袁航，该公司员工。 上诉人梁雪梅、崔德朋、崔征征因保险合同纠纷一案，不服驻马店市驿城区人民法院（2013）驿民初字第1005号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 原审法院判决认定，2011年11月18日，崔功学在中华联合财产保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称中华联合财险驻马店公司）购买“中华幸福卡“保险一份，保险费为100元。保险期间为一年，自2011年11月18日至2012年11月17日。被保险人为崔功学，未指定受益人。保险合同约定，被保险人因遭受意外伤害导致身故、残疾的保险金额为50000元，发生意外伤害的医疗保险金额为3000元（被保险人因意外伤害事故而进行治疗，对被保险人实际支出的，符合当地社保规定可报销的医疗费用，每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例赔付意外伤害保险金）。2012年11月4日，崔功学在行走时不慎扭伤左腿，随后被送至解放军第一五九医院检查，MRI检查示：左侧半月板损伤，左侧膝关节前交叉韧带损伤可能。2012年11月6日，崔功学到郑州大学第一附属医院住院治疗。医院对其伤情诊断为：左侧半月板损伤；左膝关节积液；左膝关节叉韧带损伤？住院期间，医院为崔功学行“关节镜下左膝半月板成形术＋取肌腱术＋前叉韧带重修术”，术后给予药物对症支持治疗。2012年11月16日8时，崔功学出院，共住院10天，支出医疗费31375.16元。出院医嘱建议：院外规律换药，术后14天视情况拆线；定期复查；不适随诊。2012年11月19日13时许，崔功学出现突发性意识丧失，其亲属急呼120至现场抢救。驻马店市第四人民医院急救人员随即赶至现场。现场查体示：神志不清，面色紫绀，双侧瞳孔散大固定，听诊未闻及双肺呼吸音，未闻及心音，左下肢有手术史十余天，未进行拆线，有外固定架。现场给予抢救一小时余，未见有效呼吸改善及有效循环。告知家属抢救无效死亡。驻马店市第四人民医院出具的诊断证明书载明的死亡原因为：急性肺栓塞；左膝关节术后。驻马店市中医院接120急救电话后，也派急救人员即赶至现场对崔功学进行了抢救，所出具的死亡诊断证明书中载明的死亡日期为2012年11月19日30分。诊断内容为猝死。死亡原因为：急性肺栓塞？左膝关节术后。2012年11月8日，崔功学在扭伤后即向中华联合财险驻马店公司报案并申请理赔。崔功学死亡后，梁雪梅、崔德朋、崔征征又向中华联合财险驻马店公司申请理赔，该公司以崔功学不属于意外伤害死亡为由拒绝支付身故保险金。梁雪梅系保险人崔功学的妻子，崔德朋和崔征征系崔功学的儿子。诉讼期间，梁雪梅、崔德朋、崔征征向原审法院提出鉴定申请，要求对崔功学发生意外伤害术后与肺栓塞死亡之间是否存在因果关系进行鉴定。原审法院予以准许后，依法委托河南司法警院司法鉴定中心对申请事项进行鉴定。鉴定机构通过对相关鉴定材料进行审查并组织听证后，于2013年8月12日出具司法鉴定意见书一份，鉴定所分许说明内容为：依据现有材料及听证会上所述情况，崔功学于2012年11月4日摔伤，6日入住郑州大学第一附属医院，9日行“半月板成形术＋取肌腱术＋前叉韧带重修术”，16日出院，19日突然死亡，可以认定为即刻死（猝死）。猝死的特点为急骤、出人意料，多由于潜在性疾病突然发作所致，多见于心脏病（如冠心病、心肌炎、风心、二尖瓣病变、预急综合征并房颤）、脑病变（脑出血、大面积急性梗死等）、急性肺动脉栓塞等。而急性肺动脉栓塞多由于外伤及下肢长时间制动所致，其中骨折和大面积皮下出血发生的比例比较高。本例为半月板和前交叉韧带损伤，且无长时间下肢制动的病史，死亡后未作尸体解剖，猝死原因不明，故认定其下肢外伤术后造成肺动脉栓塞无依据，不能排除心、脑等潜在性疾病所致的猝死。鉴定意见为：崔功学系猝死，不能认定为系突发肺栓塞所致。梁雪梅、崔德朋、崔征征对鉴定意见有异议，要求鉴定机构进行补充鉴定。鉴定机构又于2013年12月12日出具补充意见书一份，意见为：从现有材料看，崔功学的死亡为突然死亡，亦称即刻死。此种死亡常见于心肌梗塞、脑出血、脑梗死、急性坏死性出血性胰腺炎、猝死症候群等多种疾病，肺栓塞亦为常见的原因之一。本例死亡后未作尸体检验，不能认定为肺栓塞所致，但亦无法排除肺栓塞所致。梁雪梅、崔德朋、崔征征支出鉴定费4800元。中华联合财产保险股份有限公司个人人身意外伤害保险条款规定的保险责任范围为：在保险期内，被保险人在中华人民共和国境内（除港、澳、台地区）因遭受意外伤害导致身故、残疾或者烫伤的，保险人依照约定给付保险金，且给付保险金之和不超过保险金额。身故保险责任为：在保险期内，被保险人遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因导致身故的，保险人按保单载明的该被保险人意外伤害保险金额给付保险金。意外伤害的定义为：指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。 原审法院认为，被保险人崔功学与中华联合财险驻马店公司所签订的中华幸福卡保险合同符合法律规定，应为有效合同。在保险期限内，中华联合财险驻马店公司应依照法律规定和合同约定承担保险责任。双方当事人对崔功学于2012年11月4日不慎扭伤左腿并住院治疗这一事实不持异议，予以采信。该伤害属于保险合同约定的意外伤害的保险责任范围，中华联合财险驻马店公司应在意外伤害医疗保险项目及限额内承担给付保险金的责任。由于崔功学在投保时没有指定具体的受益人，在崔功学死亡后，保险金应作为遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。梁雪梅、崔德朋、崔征征系崔功学的配偶和儿子，依照《中华人民共和国继承法》的规定，梁雪梅、崔德朋、崔征征均为崔功学的第一顺序的继承人，对保险金依法享有请求权。崔功学在郑州大学第一附属医院住院期间共支出医疗费31375.16元，已超出保险合同约定的医疗保险金的赔偿限额。根据保险合同的约定，中华联合财险驻马店公司应依法向梁雪梅、崔德朋、崔征征支付医疗保险金3000元。关于梁雪梅、崔德朋、崔征征所请求的崔功学身故保险金的问题，根据保险合同的约定，被保险人意外伤害身故保险责任是指遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因导致身故的，保险人按保单载明的该被保险人意外伤害保险金额给付保险金的保险责任。意外伤害是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。保险责任条款不属于免责条款，对保险合同双方当事人均有约束力，崔功学虽因意外伤害受伤，但其死亡原因诊断为猝死，根据当前医学界对猝死的定义，其特点为急骤、出人意料，原因多由于潜在性疾病突然发作所致。崔功学虽因意外伤害受伤，但根据鉴定意见书及其他相关证据，无法认定该意外伤害与崔功学的死亡之间存在因果关系，是导致崔功学死亡的直接原因。故崔功学的死亡不应认定为意外伤害身故保险的保险责任范围。梁雪梅、崔德朋、崔征征要求中华联合财险驻马店公司支付崔功学身故保险金的请求，不符合法律规定和合同约定，应不予支持。原审法院判决：一、限中华联合财产保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后三十日内向梁雪梅、崔德朋、崔征征支付意外伤害医疗保险金3000元。二、驳回梁雪梅、崔德朋、崔征征的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1130元，梁雪梅、崔德朋、崔征征负担1080元，中华联合财险驻马店公司负担50元。 宣判后，梁雪梅、崔德朋、崔征征不服，以中华联合财险驻马店公司应支付崔功学身故保险金为由，向本院提起上诉。 二审查明的事实与原审法院判决认定的事实一致。 本院认为，被保险人崔功学与中华联合财险驻马店公司所签订的中华幸福卡保险合同，为有效合同。在保险期限内，中华联合财险驻马店公司应依照法律规定和合同约定承担保险责任。崔功学于2012年11月4日不慎扭伤左腿并住院治疗，属于保险合同约定的意外伤害的保险责任范围，中华联合财险驻马店公司应在意外伤害医疗保险项目及限额内承担给付保险金的责任。关于梁雪梅、崔德朋、崔征征上诉提出的崔功学身故保险金的问题，根据保险合同的约定，被保险人意外伤害身故保险责任是指遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因导致身故的，保险人按保单载明的该被保险人意外伤害保险金额给付保险金的保险责任。意外伤害是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。保险责任条款不属于免责条款，对保险合同双方当事人均有约束力。崔功学虽因意外伤害受伤，但其死亡原因诊断为猝死，根据当前医学界对猝死的定义，其特点为急骤、出人意料，原因多由于潜在性疾病突然发作所致。崔功学虽因意外伤害受伤，但根据鉴定意见书及其他相关证据，无法认定该意外伤害与崔功学的死亡之间存在因果关系，是导致崔功学死亡的直接原因。故崔功学的死亡不应认定为意外伤害身故保险的保险责任范围，梁雪梅、崔德朋、崔征征要求中华联合财险驻马店公司支付崔功学身故保险金的请求，不符合法律规定和合同约定。原审法院所作判决正确，应予维持。梁雪梅、崔德朋、崔征征的上诉理由不足，不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审诉讼费1080元，由梁雪梅、崔德朋、崔征征负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 刘瑞霞 审 判 员 于俊义 代理审判员 呼小伟 二〇一四年九月二日 书 记 员 王真真 |
