|
河南省西峡县人民法院 民 事 判 决 书 （2014）西小初字第55号 原告：李玉山，男，生于1965年8月11日。 委托代理人：王新成，西峡县12338法律事务中心法律工作者，特别授权代理。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司。住所地：南阳市人民北路与张衡路交叉口（南阳市农行高新支行综合楼东配楼）。 法定代表人：牛增西，总经理。 委托代理人：李楠，公司员工，特别授权代理。 委托代理人：刘明辉，公司员工，特别授权代理。 原告李玉山诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年12月15日受理后，依法由审判员宋冬适用简易程序，于2015年2月2日、2015年3月3日公开开庭进行了审理。原、被告的委托代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：2006年12月27日，原告在被告西峡县营业部投保小康之家·如意安康两全保险（A款）附加小康之家·如意安康重大疾病保险（A款）。2014年5月10日，原告患冠心病，冠脉双支病变在中国人民解放军总医院住院治疗。出院后，原告要求被告支付重大疾病保险金10000元，被告以不属于保险范围为由拒绝支付保险金。现原告诉至法院，请求判令：1.被告向原告支付重大疾病保险金10000元；2.原被告签订的小康之家·如意安康两全保险（A款）保险合同继续有效，保险费豁免。 原告针对其诉讼请求向本院提供证据如下：1.中国太平洋人寿保险股份有限公司小康之家·如意安康两全保险（A款）保险条款一份、个人人身保险单一份，个人人身保险投保单一份、性别年龄误告批单一份；2.1.中国太平洋人寿保险股份有限公司附加小康之家·如意安康重大疾病保险（A款）保险条款一份、个人人身保险单一份；上述两份证据证明双方保险合同关系；3.太平洋保险公司不予受理通知书，证明在保险事故发生后原告向被告申请理赔，被告以不属于理赔范围为由拒绝理赔。4.李玉山在中国人民解放军总医院住院病历，证明原告于2014年5月10日因冠心病在该医院住院治疗9天，做支架植入手术。 被告辩称：1.原告本次所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病范围，被告不负责承担保险金给付义务；2.原告在投保时，被告已经就保险合同的内容向原告进行了明确的提示和说明，如果被告向原告支付重大疾病保险金，小康之家·如意安康两全保险（A款）应当终止。 被告针对其辩称理由向本院提供证据如下：1.小康之家主险及附加重大疾病保险条款一份，证明合同条款对双方的权利义务约定明确，条款中的12条第16项结合原告提供的病例资料证明原告的疾病不属于重大疾病范围；原告的冠状动脉血管经病历证明是一支狭窄，不符合合同约定。2.投保单一份，证明原告在投保时被告已经将保险条款内容向原告作出明确说明，其本人签字确认对合同条款充分理解。 经审理查明：2006年12月28日，原告在被告处投保小康之家·如意安康两全保险（A款），投保人及被保险人均为原告李玉山，身故受益人为彭某某、李某，交费方式为分20年交清，每期保险费529元，原告自2006年起缴费至2013年；保险金额为：祝寿金15708元，身故或全残保险金为748元／份×已交保险费期数。该保险附加小康之家·如意安康重大疾病保险（A款），投保人和被保险人均为原告李玉山，交费方式为分20年交清，每期保险费219元，保险金额为10000元。小康之家·如意安康两全保险（A款）条款第三条保险责任约定：“一、生存给付被告保险人生存至保险期间届满，本公司按照祝寿金给付表所载的相应金额给付祝寿金，本合同终止。二、身故或全残保障被保险人在保险期间届满前身故或全残，本公司按身故或全残保险金给付基础表给付身故或全残保险金，本合同终止。三、重大疾病保险费豁免本公司根据附加小康之家·如意安康重大疾病保险（A款）合同的约定，经审核同意向被保险人给付重大疾病保险金后，对分期缴付的投保人，本公司将豁免其此后本应缴付的本合同保险费。首次豁免保险费自本公司审核同意向被保险人给付重大疾病保险金后的下一个缴费日开始。获得豁免的保险费视为已缴付，本合同仍然有效”。附加小康之家·如意安康重大疾病保险（A款）条款约定：“第三条保险责任在本附加合同有效期内，本公司按以下约定承担保险金给付责任：……本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起90天后，若被保险人被确诊初次患本附加合同第十二条约定的第一类重大疾病（无论一种或多种）的，本公司按本附加合同保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止……第十二条重大疾病释义第一类：……（十六）冠状动脉血管成形术：是指有心绞痛等心脏不适症状，经过血管造影技术检查证实存在两支或更多支的冠状动脉血管发生严重的狭窄（狭窄程度在70%以上），需要并且已经实施冠状动脉气囊扩张以改善血管的血流状况。”。2014年5月10日至2014年5月19日，原告李玉山以患冠心病在中国人民解放军总医院住院治疗9天，做选择性冠状动脉造影术＋FFR＋介入治疗术，医院诊断治疗结论为：“冠心病冠状动脉双支病变前降支近中段中度狭窄右冠脉近段重度狭窄支架植入成功”。原告出院后向被告申请支付重大疾病保险金，被告于2014年10月28日以原告疾病不属于理赔范围为由对原告的给付申请不予受理。 上述事实有原、被告代理人当庭陈述及相关证据在卷佐证，本院予以认定。 本院认为：原告李玉山在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司处投保小康之家·如意安康两全保险（A款）附加小康之家·如意安康重大疾病保险（A款），双方存在合法有效的保险合同关系，双方均应当按照保险合同的约定履行各自的义务。重大疾病保险条款约定被保险人患合同约定的第一类重大疾病的一种或多种，保险人按照重大疾病保险合同约定的10000元保险金额给付保险金；现原告因患冠状动脉双支病变住院做支架植入手术，符合保险合同约定的冠状动脉血管成形术的释义，应当属于保险合同约定的重大疾病范畴。故被告辩称原告所患疾病不属于理赔范围没有事实及法律依据，本院不予支持。被告应当按照保险合同约定向原告支付重大疾病保险金10000元。关于被告在向原告支付重大疾病保险金后，双方签订的小康之家·如意安康两全保险（A款）是否终止、原告是否能豁免此后保险费的问题。原被告双方签订的小康之家·如意安康两全保险（A款）条款约定被告在给付重大疾病保险金后，对分期缴付保险费的投保人，保险公司豁免其此后的保险费，主合同仍然有效。故原告诉请双方签订的小康之家·如意安康两全保险（A款）保险合同继续有效、保险费豁免符合保险合同约定，亦不违反法律规定，本院予以支持。被告辩称在支付重大疾病保险金后主合同应当终止，不符合保险合同约定，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效后十日内支付原告李玉山重大疾病保险金10000元。 二、原告李玉山与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于2006年12月28日签订的《小康之家·如意安康两全保险（A款）》合同继续有效，原告李玉山不再向被告缴纳2014年12月15日以后的保险费。 如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。 审判员 宋冬 二〇一五年三月十三日 书记员 李明 |
