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河南省漯河市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）漯民一终字第360号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司。 负责人：刘闯，该公司总经理。 委托代理人：王国晓，该公司法律顾问。 被上诉人（原审原告）：楚要民，男，汉族。 委托代理人：李宏安，河南汇恒律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称平安人寿保险漯河支公司）因与被上诉人楚要民人身保险合同纠纷一案，楚要民于2014年4月2日向郾城区人民法院提起诉讼，请求判令平安人寿保险漯河支公司赔偿其保险金50000元并承担诉讼费用。郾城区人民法院于2014年8月25日作出（2014）郾民初字第00637号民事判决，平安人寿保险漯河支公司不服该判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2014年12月10日公开开庭审理了本案。上诉人平安人寿保险漯河支公司的委托代理人王国晓，被上诉人楚要民及其委托代理人李宏安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明：2007年10月25日，楚要民与平安人寿保险漯河支公司签订了平安鸿祥、鸿盛两份两全保险合同，合同约定楚要民每年向平安人寿保险漯河支公司支付保险费共计3655元等内容。合同签订后，楚要民按合同约定履行了向平安人寿保险漯河支公司交纳保险费等相关义务。2013年8月，楚要民因患病住院治疗，病愈后，楚要民向平安人寿保险漯河支公司要求理赔遭到拒绝。 原审法院认为：《中华人民共和国合同法》第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务”。本案中，楚要民向平安人寿保险漯河支公司交付保险费，投保平安附加鸿祥提前给付重大疾病保险，保险事故发生后，平安人寿保险漯河支公司以楚要民不构成重大疾病为由拒赔。楚要民提供的医院诊断证明及病例等材料已经清楚写明，其所患疾病为亚急性心肌梗死，楚要民、平安人寿保险漯河支公司合同上约定的疾病是急性心肌梗死，虽然急性与亚急性存在一定的差别，但是都是急性病的一种，都是属于急重病的种类。另外，楚要民、平安人寿保险漯河支公司在合同上所约定的重大疾病要求至少满足四个条件中的三个条件，依据楚要民提供的证据，楚要民所患疾病满足其中的三个条件。1、楚要民提供的超声诊断报告单及入院记录证明，楚要民患病90天后住院医疗，通过检查，可知左心室功能降低。据此，楚要民所患疾病符合平安人寿保险漯河支公司所要求的第（4）个条件。2、楚要民提供的病历及诊断证明，楚要民患病期间存在明显的心绞痛，而平安人寿保险漯河支公司的提出的条件之一是典型的临床表现，例如急性胸痛。平安人寿保险漯河支公司在此只是举例，并非其他就不属于该现象。因此，楚要民所患疾病符合平安人寿保险漯河支公司所要求的第（1）个条件。3、楚要民的诊断证明上载明，证明：冠心病。亚急性前壁心肌梗死。楚要民的入院记录也对此有明显记载，而且心电图的形状也对此给以印证。故平安人寿保险漯河支公司应向楚要民支付赔偿款。原审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条之规定，判决：平安人寿保险漯河支公司于判决生效后十日内赔偿楚要民保险赔偿金50000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1050元由平安人寿保险漯河支公司负担。 平安人寿保险漯河支公司上诉称：楚要民不稳定性心绞痛不属于急性心肌梗塞典型临床表现，未达到急性心肌梗塞第1项条件。楚要民心电图未提示有T波改变，未达到急性心肌梗塞第2项条件。楚要民发病90天后，未见发病90天后左心室功能降低的诊断证明或者检查报告，无法证明左心室功能降低。楚要民肌钙蛋白指标为≤0.16ng／ml，未呈现诊断意义升高，也不符合第3项条件。楚要民所患亚急性心肌梗塞，未能满足合同约定的合同约定的急性心肌梗塞中所设置四项条件中的任何三项条件，未达到亚急性心肌梗塞重疾给付标准，一审认定符合重疾给付标准，与住院病历、检查报告单等相悖，判决平安人寿保险漯河支公司承担重大疾病保险责任适用法律错误。请求：撤销原判，依法改判。 楚要民二审答辩称：原判决认定事实清楚，判决结果正确。请求：驳回上诉，维持原判。 本院二审经审理查明的事实与原审查明的事实一致。 本案二审归纳争议焦点为：平安人寿保险漯河支公司应否向楚要民支付50000元保险金。 本院认为：《中华人民共和国保险法》第十六条第五款规定：“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”本案中，楚要民在平安人寿保险漯河支公司投保有平安鸿翔两全保险、附加鸿翔重疾，平安鸿盛终身寿险、附加鸿盛重疾，其中重大疾病保险金额分别为2万元和3万元。双方保险合同中约定的重大疾病包括急性心肌梗塞，急性心肌梗塞是指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，需满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。楚要民提供的医院诊断证明、诊断报告、心电图及住院病例显示，楚要民所患疾病为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、亚急性心肌梗死、高血压病3级极高危组。楚要民患病期间存在明显的心绞痛，心电图示亚急性前间壁心肌梗死，患病90天后经检查可知左心室功能降低。保险条款中急性心肌梗塞要求须满足四个条件中的至少三个条件，楚要民所患疾病满足其中的三个条件，系重大疾病，属于双方保险合同约定的保险责任范围内的事故，故平安人寿保险漯河支公司应当支付保险金。原审法院判决平安人寿保险漯河支公司向楚要民支付50000元保险金并无不当，平安人寿保险漯河支公司的上诉请求不能成立，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1050元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 曹志刚 审判员 吴增光 审判员 李 刚 二〇一五年一月二十七日 书记员 楚军辉 |
