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河南省漯河市郾城区人民法院 民 事 判 决 书 郾民初字第02195号 原告贾军伟。 委托代理人苏全红。 被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司。 法定代表人王德元。 委托代理人陈素军。 委托代理人卢银娣。 原告贾军伟诉被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年11月11日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告贾军伟的委托代理人苏全红，被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司的委托代理人陈素军、卢银娣到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告诉称：2012年8月21日，经被告公司保险代理人介绍，双方签订了一份以原告为投保人及保险受益人、原告女儿为被保险人的吉祥至尊两全（分红型）保险合同一份，保险约定的保额为5000元。险种为吉祥至尊两全保险（分红型）及附加08定期重大疾病保险，住院费用医疗保险（2007）。合同生效后，原告女儿因身体不适，于2014年1月21日入住河南省人民医院治疗，经查原告女儿所患疾病为左肾重度积水，并因此花费医疗费24724元，符合双方签订的住院费用医疗保险，原告在女儿出院后多次找被告履行保险责任，但被告却以原告女儿在签订保险合同签患有疾病为由拒付。原告认为合同在双方签订合同时已履行了告知义务，且合同生效至今已超过两年期限，原告已连续交过三年（2012年、2013年、2014年）的保费，被告理应理赔，为维护原告的合法权益，具状起诉，请求法院依法判令：1、被告支付原告住院费用医疗保险1万元；2、本案诉讼费用由被告承担。 被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司辩称：被答辩人贾军伟在新华保险公司投保时，以其女儿姜欣怡为被保险人，投保的险种为吉祥至尊、附加08重大疾病保险、附加住院费用医疗保险。但是被答辩人在填写个人业务投保时，对被保险人姜欣怡的健康状况没有如实告知，故意隐瞒女儿已患有神经母细胞瘤的严重病史，属于故意不履行如实告知义务，新华保险公司有权解除保险合同。依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第四款之规定，在新华保险公司没有解除合同前，发生的保险事故，新华保险公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。被答辩人贾军伟起诉请求费用判令新华保险公司支付住院费用医疗保险金10000元没有法律依据。综上，请求法院依法驳回被答辩人贾军伟的诉讼请求。 原告为证明其主张，提供如下证据： 证据1、保险公司与投保人签订的保险合同及票据。证明双方的保险关系，票据证明2012.2013.2014三年交的保费。证据2、河南省人民医院诊断证明和出院证明及收费发票。证明原告的女儿在河南省人民医院住院的一系列费用。 被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司质证认为：对证据一保险合同真实性无异议，该保险合同共50页，保险合同中有原告亲笔签名的个人业务投保书，保险合同的第43-46页有原告亲笔签名的人身保险投保提示书，有保险合同条款11-38页内容。对证据二，三次缴纳保险费的票据真实性无异议，对诊断证明、出院证明、病历真实性无异议，原告提供的2次住院病历，第一次2014.1.21日到2014.2.4住院14天，但是病案首页显示被保险人第6次在河南省人民医院住院。该病历仅仅有住院病历首页，但没有病历记载。说明原告提交的不是完整病历，隐瞒了对原告不利的内容。原告提供的第2份病历，住院时间2014.3.5病历记载住院是第7次住院，入院记录显示被保险人在河南省医院被诊断患有神经母细胞瘤并作切除手术，至2014.3.5向前推18个多月正好是2012年8月份之前，说明原告在8.15日和新华保险签订保险合同时就知道被保险人患有神经母细胞瘤这严重疾病，证明原告在投保时原告没有履行如实告知义务。 被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司为证明主张，提供证据一、个人业务投保书，共四页。证明1.2012年8月15日原告贾军伟以其女儿姜欣怡为被保险人在新华保险填写个人业务投保书；证明2.原告贾军伟在填写个人业务投保书第三页时，针对新华保险公司对被保险人身体健康状况的询问，回答的均是“否”；证明3.原告贾军伟在填写个人业务投保书时，新华保险公司已经把保险条款交付给原告，并向原告说明保险合同的内容，提示并明确说明免除保险人责任的条款。 证据二、人身保险投保提示书，证明1.原告2012年8月15日在新华保险公司提供的人身保险投保提示书上亲笔签名，证明2.新华保险公司在投保人投保时，严格按照保监会的要求，向投保人作出明确提示。3.新华保险公司提示原告如实填写投保资料、如实告知有关情况。 证据三、保险单签收回执，证明1.2012年8月23日新华保险将保险册交付给原告；证明2.原告在收到保险册后，已经对投保产品的保险责任及责任免除清楚了解；证明3.原告在收到保险册后有十天的犹豫期，在犹豫期内退保，新华保险公司仅扣除一定的工本费用。 证据四、原告投保的吉祥至尊两全保险（分红型）合同条款，证明保险合同条款中的基本条款第5.1条第三款规定，投保人故意不履行如实告知义务，对于合同解除前发生的保险事故，新华保险公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。 证据五、原告女儿2013年5月11日至2013年5月15日在河南省人民医院住院的病历，证明1.病历入院记录中记载被保险人姜欣怡在9个月前患神经母细胞瘤，在河南省人民医院做切除手术，病理显示腹膜后小圆细胞肿瘤。证明2.本案保险合同的被保险人在原告投保时即2012年8月11日前就患有神经母细胞瘤；证明3.原告在为女儿投保时没有履行如实告知义务。证明4.按照保险合同约定，新华保险公司不应支付保险金1万元。 原告质证认为：对证据一证据二因为原告通过熟人关系买的新华人寿保险，卖保险人对原告的病知情，保单是遵照卖保险人的意思所写。对证据三无异议。对证据四合同条款本身无异议。对证据五原告已经履行了告知义务，不存在隐瞒。 经审理查明：2012年8月21日，原告贾军伟作为投保人为女儿姜欣怡（被保险人）在新华人寿保险股份有限公司投保吉祥至尊两全保险（分红型）、附加08定期重大疾病保险、住院费用医疗保险（2007）。其中，吉祥至尊两全保险（分红型）及附加08定期重大疾病保险的保险期间均自2012年8月22日0时起至2032年8月21日24时止，保费分别为2415元和60元。住院费用医疗保险（2007）首次缴费时间为2012年8月21日，保费330元，首次保险期间为2012年8月22日0时起至2013年8月21日24时止。原告于2013、2014年对吉祥至尊两全保险（分红型）、附加08定期重大疾病保险、住院费用医疗保险（2007）均续期，每年缴纳保费共计2805元。 原告提供的证据二个人投保业务书第3页“您是否曾患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗？”第12项“癌症、肉瘤、肿瘤、囊肿、息肉、疝气、痔”，原告贾军伟填写“否” 住院费用给医疗保险（2007）条款第5基本条款5.1明确说明与如实告知部分第2、3部分约定，“您故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同”、“您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际缴纳的保险费”。 2013年5月11日姜欣怡入住河南省人民医院，主诉：神经母细胞瘤术后9月。2014年1月21日姜欣怡入住河南省人民医院，诊断：1、腹膜后神经母细胞瘤术后；2、左肾积水。原告以在被告投保住院费用医疗保险（2007）为由，诉至本院。 本院认为：本案中，原告贾军伟为女儿姜欣怡在新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司投保吉祥至尊两全保险（分红型）、附加08定期重大疾病保险、住院费用医疗保险（2007）缴费期间为三期，合同生效时间为2012年8月22日，且该合同不违反法律法规规定，本院对其效力予以认定。合同双方应当按照合同约定履行双方的权利义务。 2013年5月11日姜欣怡入住河南省人民医院，主诉：神经母细胞瘤术后9月。双方签订住院费用医疗保险合同时被保险人姜欣怡接受神经母细胞瘤的治疗，而在原告提供的证据二个人投保业务书第3页“您是否曾患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗？”第12项“癌症、肉瘤、肿瘤、囊肿、息肉、疝气、痔”，原告贾军伟填写“否”。因此，被告认为根据本案情况，原告女儿曾接受神经母细胞瘤手术，依据住院费用医疗保险（2007）条款，基本条款第5.1明确说明与如实告知义务第4项您故意不履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费，应当驳回原告的诉请。本院认为，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的司法解释（二）》第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容……保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。原告诉请的保险事故是2014年1月发生的因左肾积水住院产生的住院费用。对被告认为原告对神经母细胞瘤符合个人业务投保书中所列的条款未尽到如实告知义务，但该疾病与左肾积水疾病系不同疾病，被告对该疾病在投保单询问表中并未涉及，原告诉请的保险事故属于原告投保的住院费用医疗保险承保范围，对此被告应当承担支付保险金的义务。故，根据《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决如下： 被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告医疗保险金额10000元。 案件受理费50元，由被告新华人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。 审判员 罗文学 二〇一五年一月十三日 书记员 何 娜 |
