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河南省漯河市郾城区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）郾民初字第01569号 原告朱军飞。 委托代理人郑国平，河南许慎律师事务所律师。 委托代理人晁全升，河南许慎律师事务所律师。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司。 法定代表人金湎，该公司总经理。 委托代理人王春立，该公司员工。 委托代理人江颋，该公司员工。 原告朱军飞诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（下称太平洋寿险漯河公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年8月28日立案受理后，依法组成合议庭于2014年11月5日公开开庭进行了审理，原告朱军飞的委托代理人郑国平、被告中国太平洋寿险漯河公司的委托代理人江颋、王春立到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告朱军飞诉称：2013年5月17日和2013年8月15日，原告向被告处投保了一份综合意外伤害保障计划（B款）和一份安全宝小额意外伤害综合保障计划保险，金额共计115000元，保期一年。2013年12月4日，原告因交通事故导致受伤住院，花去医疗费94921元，经鉴定，原告伤情构成九级伤残。经交警部门认定，原告对该事故不负责任。后原告多次向被告催要保险理赔款，被告至今未支付，故诉至法院，请求：1、判令被告支付原告保险理赔金115000元；2、诉讼费由被告承担。 被告太平洋寿险漯河公司辩称：原告诉请无事实及法律依据。 经审理查明：2013年5月17日，原告向被告投保安全宝小额意外伤害综合保障计划保险一份，保险期限自2013年5月17日15：53起至2014年5月18日24：00止，保险范围及保险金额为：意外伤害保险限额为60000元；意外伤害住院医疗保险限额为2000元。2013年8月14日，原告又在被告处投保综合意外伤害保障计划（B款）保障88保险一份，保险期限自2013年8月15日零时起至2014年8月14日二十四时止，保险范围及保险金额为：意外伤害医疗保险限额为3000元；意外身故、残疾保险限额为50000元。 2013年12月4日9时20分，赵湛华驾驶豫LYE222号小轿车沿中山路由南向北行驶至中山路时，与本案原告朱军飞驾驶的沿黄河路由西向东行驶的二轮摩托车相撞，造成双方车损、朱军飞受伤的交通事故。经交警部门认定，赵湛华负事故全部责任，朱军飞无责任。事故发生后，朱军飞被送至漯河市中心医院进行治疗，花去医疗费94921.75元，原告伤情经漯河民声法医临床司法鉴定，认定因该次车祸致右足毁损伤的伤残等级为九级。后原告就该侵权损失向漯河市召陵区人民法院起诉，该案经漯河市召陵区法院审理后，认定朱军飞的医疗费损失为94921.75元、残疾赔偿金损失为89592.12元。后原告向被告主张保险金，双方产生纠纷，原告遂诉至本院。 本院认为：《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。保险单或其他保险凭证应载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”本案中，原告向被告投保安全宝小额意外伤害险、综合意外伤害保障计划险各一份，并交纳了保险费，被告也已向原告出具了相关保险凭证，原、被告之间的保险合同依法成立并生效，应受法律保护。《中华人民共和国合同法》第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。故，依据上述法律规定，被告应按合同约定履行赔付保险金的义务。被告辩称“原告的医疗费已在交通事故案件中得到赔偿，保险公司不应再次赔偿”，本院认为，原告在机动车交通事故责任纠纷一案中获得赔偿，系基于侵权的民事法律关系，本案中原告的主张是基于人身保险合同的民事法律关系，二者不是同一法律关系，被告的上述辩称没有法律依据，故本院不予采信。被告辩称“保险合同约定如原告医疗费其已从其他机构得到赔偿，保险公司不予再赔偿”，“应按中国人民银行制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔偿”，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定：“ 保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，关于被告的上述辩称内容系免除保险人责任的条款，最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”庭审中，虽然被告提交了电子投保确认书，该确认书“提示”栏内书写有“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，在投保人处有朱军飞签名，但原告投保的有“金佑人生、金佑人生重大疾病、保障计划88”等多个险种，该三份保险条款内容均不相同，电子投保确认书中显示原告仅仅就产品特点及保险利益的不确定性进行了了解和签名确认，至于被告是否就三份保险条款的免责部分向原告进行了明确的提示和说明，被告未提供充分的证据予以证明，且本案所涉的三份保险，从保险合同书来看包含了四个保险条款，被告所称的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》在合同中的第43页所附，该附表是全部适用于“金佑人生、金佑人生重大疾病、保障计划88”三个险种还是只适应于其中的一个险种，被告是否向原告明确说明其分别对应的险种，均无法予以确定，被告也未提供证据证明已对投保人对合同内容进行了告知说明，综上，对被告的上述辩称，本院不予采信。另，关于安全宝小额意外伤害险，从原、被告提供的证据来看，该险种没有保险条款，原告仅持有保险单一份，被告辩称门诊医疗免赔额100元，赔付比例80%，但其未提供证据证明就该免责条款向原告履行了提示说明义务，故该赔付比例及免赔额对原告不发生效力，对被告的上述辩称，本院不予采信。综上，原告投保的两份保险在医疗费部分保额分别为2000元、3000元，残疾赔偿金保额分别为60000元、5000元，原告因交通事故花费医疗费94921.75元、残疾赔偿金为89592.12元，数额均超出了责任限额，故被告应当分别在两份保险所承保的责任范围内赔付原告医疗费计2000元＋3000元=5000元、伤残赔偿金计60000元＋5000元=110000元，合计115000元。根据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十三条之规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效后十日内向原告朱军飞赔付医疗保险金、残疾保险金共计115000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案诉讼费2600元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。 审 判 长 张义敏 审 判 员 曹英旗 人民陪审员 王春雨 二〇一四年十二月二十九日 书 记 员 张洁琼 |
