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河南省平顶山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）平民金终字第147号 上诉人（原审被告）平安养老保险股份有限公司平顶山中心支公司。 代表人任荣耀，该公司总经理。 委托代理人刘现春，系该公司工作人员。 被上诉人（原审原告）杜娟，女。 委托代理人尚卫峰，河南首位律师事务律师。 上诉人平安养老保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称平安养老保险平顶山支公司）与被上诉人杜鹃人身保险合同纠纷一案，杜鹃向河南省平顶山市新华区人民法院起诉，请求：判令平安养老保险平顶山支公司赔偿杜娟各项损失共计117496.78元，扣除平安养老保险平顶山支公司已支付的10000元，要求平安养老保险平顶山支公司在保险限额内承担50000元；本案诉讼费用由平安养老保险平顶山支公司承担。河南省平顶山市新华区人民法院审理后于2014年6月13日作出（2014）新民金初字第4号民事判决。平安养老保险平顶山支公司不服，提出上诉。河南省平顶山市新华区人民法院于2014年8月20日将此案移送本院，本院于同日立案受理后，依法组成合议庭于2014年9月12日公开开庭进行了审理。上诉人平安养老保险平顶山支公司的委托代理人刘现春、被上诉人杜鹃的委托代理人尚卫峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原审查明，杜娟系平顶山市群立绿舟装饰有限责任公司工作人员，2012年11月2日，该公司在平安养老保险平顶山支公司为其工作人员杜娟等15人购买了“平安团体意外伤害保险”，团体保单号码：GP32001002876372，保险期间为2012年11月3日至2013年11月2日。保险层级信息表显示，团体意外伤残每份限额为50000元；附加意外医疗保险限额为10000元；附加住院现金补贴保险3份。平安团体意外伤害保险条款第四条保险责任：在本合同有效期内本公司承担下列责任：（一）被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按其意外伤害金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。（二）被保险人遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附“伤残程度与给付比例表”所列残疾之一的，本公司按该表所列比例乘以其意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金额。平安养老保险平顶山支公司所附的《伤残程度与给付比例表》显示的等级分为第一级到第七级，最高给付比例分别为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。2013年5月25日，杜娟在平顶山市电子时代广场下楼梯时摔伤左肘部，入住解放军一五二医院治疗。2013年11月20日，平安养老保险平顶山支公司赔付杜娟附加意外医疗保险金9119.16元及附加住院现金补贴保险金150元，合计9269.14元。2013年12月31日，平顶山平正法医临床司法鉴定所出具鉴定意见书认为，被鉴定人杜娟损伤程度参照中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定职工工伤与职工职业病致残等级》之规定，评定为九级伤残。 原审认为，平顶山市群立绿舟装饰有限责任公司与平安养老保险平顶山支公司双方所签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律，行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应遵照执行。杜鹃作为该合同的被保险人之一，发生保险事故，有权要求平安养老保险平顶山支公司按保险合同履行义务。本案中，杜鹃、平安养老保险平顶山支公司对保险合同所约定的意外伤残保险限额50000元及合同中的《伤残程度与给付比例表》发生分歧，杜鹃认为其损失已超过50000元，平安养老保险平顶山支公司应在限额内支付50000元的保险金；平安养老保险平顶山支公司认为杜鹃不符合《伤残程度与给付比例列表》中的给付条件，不应给付杜鹃保险金。这实际系双方对合同条款产生争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，原审法院作出了有利于杜鹃的解释。“残疾程度与给付比例表”中的残疾程度只有1-7级伤残程度，该条款未包括全部的人体损伤程度鉴定标准，且平安养老保险平顶山支公司也未向投保人说明未适用“残疾程度与给付比例表”中残疾程度标准作出的残疾鉴定予以免责。故杜娟要求平安养老保险平顶山支公司支付残疾赔偿金50000元理由正当，应予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条之规定，原审判决：平安养老保险股份有限公司平顶山中心支公司于判决生效后十日内向杜娟支付保险金50000元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1250元，由平安养老保险股份有限公司平顶山中心支公司承担。 平安养老保险平顶山支公司上诉请求：撤销原审判决，改判驳回杜鹃的诉讼请求；一、二审诉讼费由杜鹃承担。事实与理由：1、原审判决超出杜鹃的诉讼请求，违反不告不理原则。杜鹃的诉讼请求是赔偿医疗费、住院伙食补助费等，但原审判决支付保险金，超出了杜娟的诉讼请求。2、原审判决认为平安养老保险平顶山支公司未履行明确说明义务《伤残程度与给付比例列表》无效，不符合事实且对该比例表认定有误。投保单位在投保单第F项“团体投保人告知声明书”上盖章，证明平安养老保险平顶山支公司已经履行了明确说明义务；人身保险合同必须适用《伤残程度与给付比例列表》是保险监管规定的要求，合同中也作出了明确约定。3、原审判决以对条款产生争议适用不利解释原则，适用法律错误。保险条款对意外伤害残疾保险金的约定明确，杜鹃认为其残疾损失超出保险合同约定的意外残疾赔偿金的最高限额，保险公司就应当全额给付意外伤害保险金的理解不可行，不存在两种以上的解释。4、原审判决认为《伤残程度与给付比例列表》不发生效力，又认为应适用“不利解释”原则自相矛盾。 杜鹃答辩称：1、根据最高院人身损害赔偿司法解释的规定，医疗费等均包含在保险金限额内，杜鹃以上述几项请求平安养老保险平顶山支公司在保险金限额内承担责任有法律依据。2、《伤残程度与给付比例列表》不符合人身伤害残疾的客观情况，变相加重对方义务，排除己方责任，应为无效。3、《伤残程度与给付比例列表》要求伤残乘以系数，但系数如何得出、如何解释，也是平安养老保险平顶山支公司单方的条款。原审判决事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求维持原判。 本院经审理查明的证据、事实与原审查明的证据、事实相一致。 本院认为，2012年11月2日，平顶山市群立绿舟装饰有限责任公司在平安养老保险平顶山支公司为其工作人员杜娟等15人购买了“平安团体意外伤害保险”，团体保单号码：GP32001002876372，保险期间为2012年11月3日至2013年11月2日。双方所签订保险合同，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律，行政法规的强制性规定，合法有效。且双方均对保险合同签订及履行的事实无异议，本院予以确认。本案争执的焦点在于《伤残程度与给付比例列表》的理解与适用问题。平安养老保险平顶山支公司认为杜鹃的伤残程度不符合《伤残程度与给付比例列表》中的给付条件，不应给付杜鹃保险金。杜鹃认为自身遭受意外伤害且构成伤残，平安养老保险平顶山支公司应给付残疾保险金。本院认为，平安养老保险平顶山支公司的“平安团体意外伤害保险条款”所附“残疾程度与给付比例表”中的残疾程度只有1-7级，排除了8-10级伤残的适用，即平安养老保险平顶山支公司对1-7级之外的伤残免除赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。虽然平顶山市群立绿舟装饰有限责任公司在团体人身险投保单第F项“团体投保人告知声明书”上盖章，但从该投保单看，以上内容并未采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，且保险单对部分级别的伤残程度免责也未进行列明。在《平安团体意外伤害保险条款》第四条保险责任㈡意外残疾保险金条款也未采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识。庭审中平安养老保险平顶山支公司也未能提供证据证明其已经就保险合同中“残疾程度与给付比例表”免责部分条款在投保人投保之前或投保时对其进行了明确说明，故该免责条款对杜鹃不具有约束力。平安养老保险平顶山支公司关于其已履行了明确说明义务、不应支付残疾保险金的理由不能成立，本院不予采纳。原审判决认定事实清楚，处理结果并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1050元，由平安养老保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 谢 磊 审判员 杜军伟 审判员 赵红燕 二〇一四年十一月五日 书记员 邱 润 |
