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河南省南阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）南民三终字第00537号 上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司河南分公司。 负责人：张龙，副总经理。 委托代理人：李树敏，河南国丰律师事务所律师事务所。 委托代理人：郭天喜，河南国丰律师事务所律师事务所。 被上诉人（原审原告）：郭秀云。 委托代理人：徐瑞敏，内乡县灌涨镇中心法律服务所工作人员。 原审被告：河南定律安侯保险代理有限公司内乡县营业部。 负责人：周秀粉，该单位负责人。 上诉人阳光人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称阳光保险河南公司）与被上诉人郭秀云，原审被告河南定律安侯保险代理有限公司内乡县营业部（以下简称安侯保险代理内乡营业部）为保险合同纠纷一案，郭秀云于2013年12月24日向河南省内乡县人民法院（以下简称原审法院）提起诉讼，请求依法判令支付重大疾病保险金60000元，诉讼费用由对方承担。原审法院于2014年3月21日作出（2014）内民初字第37号民事判决。阳光保险河南公司不服，向本院提起上诉，本院于2014年5月21日受理后，依法组成合议庭，于2014年6月24日公开开庭进行了审理。阳光保险河南公司的委托代理人郭天喜，郭秀云的委托代理人徐瑞敏到庭参加诉讼。安侯保险代理内乡营业部经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明：郭秀云于2011年7月28日，以自己为投保人和被保险人，在阳光保险河南公司投保了阳光人寿阳光人生终身寿险（分红型）及阳光人寿附加阳光人生提前给付重大疾病保险，保险合同号为：8026000015795738，每项基本保险金额为60000元，每期交保费为3342元，保险合同于2011年7月28日生效。期间郭秀云按照合同约定已向阳光保险河南公司交纳了三期保费，履行了交纳保费的义务。2013年9月18日郭秀云突患疾病在内乡县中医院治疗，被确诊为心肌梗塞，出院后按照保险合同的约定，向阳光保险河南公司申请理赔遭到拒赔，双方发生诉争，郭秀云诉至法院，请求依法判令阳光保险河南公司支付重大疾病保险金60000元，诉讼费用由阳光保险河南公司承担。 原审法院认为：郭秀云在阳光保险河南公司购买的阳光人寿阳光人生终身寿险（分红型）及阳光人寿附加阳光人生提前给付重大疾病保险，由此郭秀云与阳光保险河南公司形成了保险合同关系，并且合法有效。郭秀云在保险期内发生保险事故，阳光保险河南公司应当承担保险责任。依据本案所涉阳光人寿附加阳光人生提前给付重大疾病保险条款3.2.1.2的内容，是保险合同的重要组成部分。因郭秀云与阳光保险河南公司之间签订的保险合同条款属于格式条款，依据《保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，郭秀云依据内乡县中医院确诊的心肌梗塞，与阳光保险河南公司依据保险条款产生争议时，应当作出有利于被保险人的解释，郭秀云的诉请于法有据，原审法院依法予以支持，对阳光保险河南公司的辩称不予采信。同时，根据法律规定，采用保险人提供的格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，庭审中阳光保险河南公司也无相关证据证明其尽到了说明的义务。因阳光保险河南公司与安侯保险代理内乡营业部为保险业务代理关系，依据《保险法》第一百二十七条的规定，本保险合同的责任应由阳光保险河南公司承担，安侯保险代理内乡营业部对此不承担责任。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第三十条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条之规定，判决如下：被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日内一次性支付原告郭秀云重大疾病保险金60000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费1300元，由被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司负担。 阳光保险河南公司上诉称：一、原审判决认定郭秀云患心肌梗塞属保险合同约定的重大疾病错误，保险条款约定必须具备四项中的三项条件，才符合合同约定，郭秀云提供的病历仅符合二项，达不到约定的条件。二、原审判决适用法律不当。保险合同系双方真实意思表示，为有效合同，合同条款约定了重大疾病的条件，该条款约定清楚，没有歧义，不存在缩小保险范围以达到减少或免除保险责任的目的，保险条款对双方公平、合理。故请求改判驳回郭秀云的请求或发回重审。 郭秀云辩称：保险条款中明确写明心肌梗塞属于承保的重大疾病，另一方面又要求必须具备四项条件中的至少三项，实际上是设定了免责条款，阳光保险河南公司并没有提供证据证明尽到了明确说明义务，因此该条款不产生效力。双方对承保的心肌梗塞的范围有两种不同的解释，原审判决适用保险法第三十条的规定，作出有利于郭秀云的解释于法有据。原审判决正确，应予维持。 根据双方当事人上诉、答辩情况，并征询双方当事人意见，本院归纳本案争议焦点为：郭秀云所患疾病是否符合保险合同中约定的重大疾病赔付条件，保险公司应否承担保险责任，原审判决适用法律是否正确。 本院对原审判决查明的事实予以确认。 本院认为：2011年7月28日郭秀云在阳光保险河南公司投保了重大疾病保险，保险条款中约定心肌梗塞为保险中的重大疾病范围，现郭秀云在2013年9月18日被确认为心肌梗塞，故阳光保险河南公司理应承担保险责任。阳光保险河南公司上诉称保险条款中约定的心肌梗塞必须具备四项条件中的至少三项才符合合同约定，郭秀云的心肌梗塞不符合合同约定，不应承担赔偿责任，现阳光保险河南公司没有证据证明在投保时将保险合同中的保险条款约定的心肌梗塞应符合的条件向郭秀云尽到明确说明义务，故该保险条款内容对郭秀云不发生法律约束力，阳光保险河南公司应当对郭秀云承担赔偿责任。本案中的保险合同条款并不存在两种以上解释，原审判决适用保险法第三十条不当，本院予以纠正，但原审判决处理正确，应予维持。 综上，阳光保险河南公司的上诉理由中原审判决适用法律不当的理由成立，本院予以支持，其它上诉理由不能成立，本院不予支持，原审判决认定事实清楚，处理正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1300元，由阳光人寿保险股份有限公司河南分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 孙 峰 审判员 魏春光 审判员 马 蕊 二〇一四年七月二日 书记员 张俊博 |
