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河南省郑州高新技术产业开发区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）开民初字第5318号 原告姚淑全，女，1960年3月7日出生，汉族，住河南省开封市顺河回族区。 委托代理人赵顺利，河南予瑞律师事务所律师。 被告太平人寿保险有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市郑东新区。 负责人董红婴，总经理。 委托代理人高云，该公司员工。 委托代理人张志强，该公司员工。 原告姚淑全与太平人寿保险有限公司河南分公司（以下简称太平寿险河南分公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法由审判员彭磊适用简易程序公开开庭进行了审理。原告姚淑全委托代理人赵顺利、被告太平寿险河南分公司委托代理人高云、张志强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，2012年9月3日，原告在被告公司投保太平综合意外伤害保险2006等保险共计6个险种（含一个主险、5个附加险），保险期间为2012年9月4日至2013年9月4日。2013年3月19日，原告遭遇交通事故，住院治疗后于2013年6月28日出院，期间原告支付医疗费49686元。经鉴定，原告构成八级伤残。现向被告主张以下保险：一、太平综合意外伤害保险2006保险金10万元；二、太平附加住院费用补偿医疗保险2007保险金2000元；三、太平附加手术费补偿医疗保险2007保险金2000元；四、太平附加住院津贴医疗保险2006保险金4000元；五、太平附加重病监护津贴医疗保险2006保险金400元；六、太平附加意外伤害医疗保险2009保险金5000元。请求法院依法判令被告给付各项保险金113400元；诉讼费由被告承担。 被告太平寿险河南分公司辩称，对原告主张的事实与理由部分的第一项费用太平综合意外伤害保险10万元不认可，本案作为合同之诉，原告提交的证据不符合本保险合同约定的保险责任，保险公司依法依约不应赔付；对第二项太平附加住院费用补偿医疗保险2000元同意赔付；对第三项太平附加手术费补偿医疗保险2000元不认可，同意赔偿952（1360＊70%）元，其提供的医疗费票据中手术费为1360元；对第四项太平附加住院津贴医疗保险4000元不认可，同意赔付1920元，根据保险条款约定应该按照实际住院天数每天10元（住院99天），计算方式为（99天-3天）＊20元（2份）等于1920元；第五项太平附加重症监护津贴医疗保险400元不认可，其没有提交相关证据证明属于重症监护的范围；对第六项太平附加意外伤害医疗保险5000元认可，同意赔付。 原告为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据：证据一、投保单、保险费票据各一份，证明原被告双方之间合同关系成立；证据二、交通事故认定书一份，证明双方争议的交通事故属于意外伤害保险理赔范围；证据三、住院病历，证明原告受伤治疗的经过；证据四、医疗票据、证明原告的医疗费用数额；证据五、伤残鉴定意见书，证明原告的伤残属于八级伤残，被告公司应当按八级伤残的通常赔偿标准进行理赔，原告的实际损失为六年的收入134388元。 上述证据经被告太平寿险河南分公司质证认为对证据一真实性无异议，对证明目的有异议，投保单第三、四、五页中，明确写明姚淑全对其通过公司代理人购买的保险条款确认代理人向她解释了保险条款中关于保险责任免除条款和其他免除保险公司的条款，姚淑全已阅读保险条款，对上述事实已充分了解并且有本人亲笔签名确认；对证据二无异议；对证据三真实性无异议，但没有提供日费用清单；对证据四真实性无异议，对手术费确定为1360元，且没有重症治疗的费用，显示的住院天数为99天；对证据五，真实性有异议，委托单位不合规，对鉴定所依据的标准也不认可，鉴定的意见及损伤后果不符合保险条款约定的赔付标准。 经审查本院认为，原告所提交证据真实合法，与本案具有关联性，均予以采信。 被告为支持其答辩意见向本院提交以下证据：证据一、人身保险投保提示书，证明保险公司已经向原告明确说明健康险免赔额及获赔付比例的约定，有原告本人的签名；证据二、保险公司投保单及电子投保确认书，证明目的同上；证据三、保险合同送达通知书，证明目的同上；证据四、太平综合意外伤害保险2006条款，证明保险公司在被保险人发生保险合同所约定的人身伤害时，保险公司给付保险金按照（人身保险残疾程度和保险金给付比例表）所确定的标准承担保险责任；证据五、太平附加手术费补偿医疗条款2007款，证明保险公司承担手术费补偿保险金责任的标准应当以原告取得的医疗费用发票扣除被保险人取得的其他补偿后按剩余部分进行给付；证据六、太平附加住院津贴医疗保险条款2006条款，证明住院津贴的计算方法。 上述证据经原告质证认为，对证据一真实性有异议，不是原告本人的签名；对证据二、住院津贴医疗保险应当按照每份保额每天20元，两份每天四十元，共计四千元；投保提示书和电子投保确认书上边的签名不是姚淑全本人所签；对证据三无异议；对证据四评残条款有异议，评残条款没有明确向投保人说明，该条款与国家标准相违背，保险公司无权自定评残标准，并且违反了保险法第十九条的规定；对证据五无异议；对证据六无异议。 经审查本院认为，被告所提交证据真实合法，与本案具有关联性，故均予以采信。 本院依据采信的证据及庭审笔录，确认如下事实： 2012年9月3日，原告姚淑全通过电子投保的方式在被告处购买太平综合意外伤害保险2006（基本保险金额为100000元）和太平附加住院费用补偿医疗保险2007（基本保险金额2000元）、太平附加手术费补偿医疗保险2007（基本保险金额为2000元）、太平附加住院津贴医疗保险2006（基本保险金额为20元）、太平附加重病监护津贴医疗保险2006（基本保险金额为20元）、太平附加意外伤害医疗保险2009（基本保险金额为5000元），保险期间均为一年。2012年9月4日，被告交纳了保险费697.5元。 太平综合意外伤害保险2006条款中载明：在本合同保险期间内且合同有效，如果被保险人遭遇意外伤害事故，且自该事故发生之日起180天内，被保险人因该事故导致身体残疾，按基本保险金额的一定比例给付残疾保险金（比例规定详见附表一：《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》）。原中国人民银行关于下发《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（7个等级34项）现已废止，中国保险行业协会与中国法医学会联合制定的新版《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（10个等级281项）现已实施。太平综合意外伤害保险2006条款《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系依据原中国人民银行关于下发《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。 太平附加住院津贴医疗保险2006条款中载明：在本附件保险合同有效期内，被保险人因疾病或遭受意外伤害事故入住医院治疗，从被保险人每次住院后的第4天开始按本附加合同的基本保险金额乘以实际住院天数给付住院津贴保险金，即住院津贴保险金=（实际住院天数-3天）×基本保险金额。 太平附加手术费补偿医疗保险2007条款中，特别注释：手术费用为医生在医院手术室内施行手术所收取的手术材料费、麻醉费、和手术操作费用的综合。 太平附加重病监护津贴医疗保险2006条款中载明：在本附件保险合同内且本附件合同有效，如果被保险人因疾病或遭受意外伤害事故入住医院重病监护病房治疗，按本附加合同的基本保险金额乘以实际入住重病监护病房的天数给付重病监护津贴保险金。 2013年3月19日，原告因发生交通事故受伤。2013年3月21日至2013年6月28日，原告共在开封市中心医院住院治疗99天。其中支出西药费13604元、手术费1360元、麻醉费876元等住院收费共计49700元。2013年10月22日，河南予瑞律师事务所委托开封京都法医临床司法鉴定所对原告姚淑全的伤残程度进行鉴定，该所出具汴京都司鉴所（2013）临鉴字第96号司法鉴定意见书，鉴定意见为原告姚淑全胸腰椎损伤构成八级伤残。 本院认为，原告姚淑全通过电子投保的方式在被告处购买太平综合意外伤害保险，并交纳了保险费，双方保险合同成立，该合同系当事人的真实意思表示，内容不违法法律、行政法规的强制性规定，应为有限合同，双方均应按照合同履行自己的义务。现原告按约交纳了保险金，在保险期间发生交通事故，属于意外伤害，被告应当支付相关保险金，其具体数额计算如下： 关于太平综合意外伤害保险金，保险金额为10万元，因太平综合意外伤害保险2006条款《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所依据原中国人民银行关于下发《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》现已废止。本院参考原告伤情、开封京都法医临床司法鉴定所出具的汴京都司鉴所（2013）临鉴字第96号司法鉴定意见书、中国保险行业协会与中国法医学会联合制定的新版《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（10个等级281项）等酌定被告向原告支付太平综合意外伤害保险金3万元。 关于太平附加住院费用补偿医疗保险金，被告同意赔付2000元，本院予以支持。 关于太平附加手术费补偿医疗保险，基本保险金额为2000元，被告提交的太平附加手术费补偿医疗保险2007条款中，特别注释：手术费用为医生在医院手术室内施行手术所收取的手术材料费、麻醉费、和手术操作费用的综合。原告住院治疗支出了手术费1360元、麻醉费876元，超过了2000元，故被告应当向原告支付太平附加手术费补偿医疗保险2000元。 关于太平附加住院津贴医疗保险金，太平附加住院津贴医疗保险2006条款中载明：在本附件保险合同有效期内，被保险人因疾病或遭受意外伤害事故入住医院治疗，从被保险人每次住院后的第4天开始按本附加合同的基本保险金额乘以实际住院天数给付住院津贴保险金，即住院津贴保险金=（实际住院天数-3天）×基本保险金额。原告实际住院天数为99天，按照上述方式计算，被告应向原告支付太平附加住院津贴医疗保险金为1920元。 关于太平附加重病监护津贴医疗保险金，太平附加重病监护津贴医疗保险2006条款中载明：在本附件保险合同内且本附件合同有效，如果被保险人因疾病或遭受意外伤害事故入住医院重病监护病房治疗，按本附加合同的基本保险金额乘以实际入住重病监护病房的天数给付重病监护津贴保险金。原告未提供证据证明其入住医院重病监护病房，故对该项费用本院不予支持。 关于太平附加意外伤害医疗保险金，被告同意赔付5000元，本院予以支持。 综上，被告应当原告支付保险金40920元，故原告请求法院依法判令被告给付各项保险金113400元，本院予以部分支持。 依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下： 被告太平人寿保险有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内向原告姚淑全支付保险金四万零九百二十元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费二千五百六十八元，减半收取一千二百八十四元，由原告姚淑全负担八百七十二元，被告太平人寿保险有限公司河南分公司负担四百一十二元。 如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状一式十份，上诉于河南省郑州市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省郑州市中级人民法院交纳上诉费，并将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。 审判员 彭磊 二〇一四年九月二十六日 书记员 王智 |
