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河南省南乐县人民法院 民 事 判 决 书 （2014）南民初字第468号 原告魏焕英，男，1953年4月25日生，汉族，农民，住南乐县。 委托代理人魏延伟，男，1973年11月28日生，汉族，住南乐县。 被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司，住所地濮阳市。 代表人王金超，经理。 委托代理人张红军，河南卫都律师事务所律师。 委托代理人王素南，河南卫都律师事务所律师。 原告魏焕英与被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年3月12日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原、被告委托代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告魏焕英诉称，2011年9月9日，原告在南乐县梁村乡信用社贷款50000元，并在被告处投保小额贷款借款人意外伤害保险，交纳保险费135元。2012年3月6日，原告同魏焕斌等人在从事瓦工工作时，不慎从6米高房顶摔下，后致精神损害，并取得精神一级残疾证，无法从事工作。原告多次找被告理赔，被告拒不赔偿。请求法院依法判令被告给付原告保险金及鉴定费用共计50000元，诉讼费由被告负担。 被告保险公司在法定期间内未提交书面答辩状，其委托代理人庭审口头辩称，原告的诉求不符合保险合同约定，不属于保险理赔范围，根据合同约定，意外伤害发生之日起180日内，因意外伤害导致身体残疾的，被告以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定赔偿保险金，该附表并未显示精神状况属于残疾项目，所以原告的诉求不符合理赔范围。原告提供的诊断证明及病历仅显示原告脑器质性精神障碍，而非合同条款约定的中枢神经系统障碍，不能证明原告的精神病系脑骨骨折引起。请求法院驳回原告诉讼请求。 经审理查明，2011年9月9日，原告在被告处投保小额贷款借款人意外伤害保险，保险单号：1924410300739754，保险费135元，保险期间：2011年9月9日零时起至2012年7月9日，保险金额：50000元整。该保单附带《国寿小额贷款借款人意外伤害保险利益条款》第四条第二项规定：被保险人一次或多次遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表）的规定，按本合同约定的保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。该条款附表标明残疾第一级至第七级不同的给付比例，第六级残疾给付保险金的比例为15%。原告按约定交纳了保险费用，被告向原告出具保单并给付保险条款。 另查明，原告生于1953年4月25日，为农业家庭户口。2012年3月6日，原告不慎摔伤后到南乐县人民医院医治，住院治疗13天，于2012年3月19日出院，经诊断：1、颌面部外伤；2、右桡骨骨折；3、颅底骨折；4、多处皮肤软组织损伤。2013年8月21日，南乐县精神病医院鉴定原告为一级精神残疾。2013年9月13日，南乐县残疾人联合会为原告颁发残疾人证，残疾人证号410923195304253019。2013年11月26日，原告到南乐县精神病医院住院治疗，于2013年12月28日出院，经诊断：脑器质性精神障碍。2014年5月8日，本院委托河南平原法医精神病司法鉴定所对原告的精神状态伤残等级及与颅脑外伤之间的关联性进行鉴定，该鉴定所于2014年5月30日作出了豫平原司鉴所（2014）精鉴字第175号司法鉴定意见书，鉴定：脑器质性精神障碍（智力减退-轻度），伤残六级，与脑外伤和脑血管病均有一定关系。原告支付鉴定检查费410元、鉴定费2600元。 上述事实，由当事人陈述、身份证、住院病历、保险单、《国寿小额贷款借款人意外伤害保险利益条款》、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、中华人民共和国残疾评定表、残疾证、住院证、出院证、诊断证明、司法鉴定意见书、鉴定费票据、检查票据等相关证据及庭审笔录在卷佐证，本院予以确认。 本院认为，依法成立的合同对双方当事人具有约束力。本案中，原告在被告处投保人身意外伤害保险，在保险期间，原告因意外伤害致脑器质性精神障碍并构成六级精神伤残，事实清楚，证据充分，本院予以确认。依照合同约定被告应当赔偿原告因意外伤害所造成的损失。关于原告获得赔偿的计算标准，可以参照被告提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》伤残六级获赔，即保险公司应按照六级残疾对应的给付比率15％计付保险金，计7500元（50000元×15%），并对原告支付的伤残鉴定费用3010元（鉴定费2600元＋鉴定检查费410元）予以赔偿，被告应给付原告保险赔偿金共计10510元（7500元＋3010元）。被告辩称，原告受伤达到的残疾程度不属于保险合同附带的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定的残疾标准，被告不应给付其保险赔偿金。本院认为，保险合同条款属于格式合同条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，从被告给原告出具的意外伤害保险单看，被告依据的保险条款系格式条款，被告对保险合同当中的免责或限责条款负有向原告明确说明的义务，原告虽在保单上签字，但被告未能举证证明其在投保人签发保险单时已向投保人作出提示和明确说明，所以该保险单所附格式条款合同中的免责或限责条款对原告不产生效力。虽然《比例表》中列举了七个伤残等级所对应的伤情程度，但该列举未穷尽致残的全部伤情，故在被保险人因意外致残后，因实际伤情与比例表中列举的伤情不一致而不能获赔，显然不合情理。再从保险条款看，该保险条款第四条保险责任条款明确了投保人身体残疾的可以给付残疾保险金，原告认为身体残疾包括精神残疾，被告辩称身体残疾和精神残疾是两种残疾，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故本院对原告的解释予以采纳。同时，该保险条款第五条责任免除条款虽明确了保险人责任免除的情由，但其中不包含“伤情与《比例表》列明伤情不一致”这一情形。综上，本案中无免除保险人赔偿责任的情由，原告的伤残参考《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》标准被评为六级，被告应按《比例表》对应的伤残级别赔付率赔付，据此，对被告的答辩意见，本院不予采纳。被告同时辩称，鉴定结论显示原告的精神残疾与保险期间的意外伤害有一定关系，但不是全部由该意外事故造成，被告不予赔偿；本院认为，原告的精神残疾鉴定结果并未否定脑外伤与其精神残疾之间的关联性，故对被告此项辩解意见，本院不予采纳。被告还辩称，鉴定费不属于保险合同理赔范围，不应由保险公司承担；本院认为，因评估费用是为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的损失程度所支付的必要的合理的费用，被告应予承担。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条和《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第三十条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司于本判决生效后十日内给付原告魏焕英保险赔偿金计10510元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。 案件受理费1050元，由被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司负担63元，由原告魏焕英负担987元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时向本院领取缴纳上诉费用通知，按照不服本判决部分的上诉请求数额，向河南省濮阳市中级人民法院交纳上诉案件受理费，上诉于河南省濮阳市中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费或交费后未将上诉案件受理费票据备查联向本院递交的，按自动撤回上诉处理。 审 判 长 冯利敏 审 判 员 贾 佳 人民陪审员 赵 玮 二〇一四年十月二十日 书 记 员 武益新 |
