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河南省信阳市浉河区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）信浉民初字第1646号 原告苏金华，女，1962年5月6日出生，汉族。 委托代理人陈俊，河南金誉律师事务所律师，一般代理。 委托代理人吴文豹，河南金誉律师事务所律师，一般代理。 被告生命人寿保险股份有限公司河南分公司信阳中心支公司。 住所地：信阳市浉河区四一路。 法定代表人杨峰，该公司总经理。 委托代理人丁丽，该公司工作人员，特别授权。 委托代理人颜文俊，该公司工作人员，特别授权。 原告苏金华与被告生命人寿保险股份有限公司河南分公司信阳中心支公司（以下简称生命人寿保险信阳支公司）因保险合同纠纷一案，本院受理后，由审判员杨丽华独审理，公开开庭进行了审理。原告苏金华及其委托代理人陈俊、吴文豹和被告生命人寿保险信阳支公司的委托代理人丁丽、颜文俊到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告苏金华诉称，2012年3月24日，原告为自己向被告生命人寿保险信阳支公司投保生命吉祥三宝A款两全保险（分红型）、生命附加定期重大疾病保险（A款），被告于同月28日作出同意承保的意思表示，并向原告签发自2012年3月28日起生效的保险单，原告亦依约支付了各期应付保险费。2013年6月6日，原告因身体不适入住信阳市中心医院，经医院诊断为慢性肾功能衰竭、尿毒症期、肾性贫血、肾性高血压。原告所患疾病属于双方保险合同所约定的重大疾病范围，原告在向被告申请给付重大疾病保险金时，被告无正当理由拒绝给付。被告的代理人员在向原告宣传保险和原告投保时，并没有就原告的身体健康状况向原告进行询问，投保单中的文字符号都是由被告代理人员填写，原告只是按照被告代理人的要求，将“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”这一段话抄写一遍并签名，余者一概不知。经事后了解，动员原告投保的被告代理人并不叫翟玲，投保单中的见证代理人“翟玲”签名亦非翟玲本人所书写。原告认为，被告拒赔有违基本的公平原则，为此诉至法院，请求判令被告给付重大疾病保险金30000元及迟延利息；本案诉讼费用及其它费用由被告承担。 被告生命人寿保险信阳支公司辩称，原告苏金华在起诉状中故意虚假陈述，答辩人在收到诉讼材料后调查发现，苏金华早在投保前的2011年7月就确诊患有慢性肾功能衰竭CKDⅢ期、肾性贫血、肾性高血压等疾病，且多次前往医院就诊并确诊，并不是其诉称的2013年6月因身体不适才在信阳中心医院检查得知患病。苏金华在投保前患有重大疾病，但在投保时故意欺诈、故意不履行如实告知义务，其投保骗取保险金的故意明显。即使假设苏金华是2013年6月6日因身体不适在信阳中心医院检查后才知道自己确诊患病，但依照“生命重大疾病保险A款”第五条第一款第一项的约定，附加合同生效日起一年内达到重疾状态的，答辩人也仅需无息退还已交保险费。即使假设答辩人应承担支付保险金的责任（含无息退还保费），但也已超过两年的诉讼时效，不应支持。苏金华在我司投保的“生命重大疾病保险A款”，属健康保险，且我司的该产品在保监会备案信息也显示，该产品属健康保险。根据《保险法》第二十六条第一款的规定以及“生命重大疾病保险A款”第十二条第四款的约定，本案诉讼为两年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。2012年3月苏金华投保后两个月，2012年5月苏金华在河南信阳中心医院确诊患有慢性肾功能衰竭CKDⅢ期、肾性高血压等疾病。故苏金华于2012年5月就已知道保险事故发生，但其在2014年7月才起诉，故已超过两年诉讼时效，我方要求解除双方之间“生命重大疾病保险A款”保险。 经审理查明，2012年3月24日，原告苏金华为自己向被告生命人寿保险信阳支公司投保生命吉祥三宝A款两全保险（分红型）基本保险金额40000元、生命附加定期重大疾病保险（A款）基本保险金额30000元。被告于2012年3月28日作出同意承保的意思表示，并向原告签发自2012年3月28日起生效的保险单，原告亦依约支付了各期应付保险费。原告在是否患有或曾经患有以下疾病第f项即肾炎、肾病综合症、尿毒症、急性肾功能衰竭项目回答的是“否”，并由原告亲笔签名书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书、了解本产品的特点和保险单理由的不确定性。”该保险条款第五条关于保险责任第二款约定，若被保险人于本合同生效日起一年后或效力恢复之日起一年后，因疾病导致首次达到本附加合同定义的重大疾病之状态，或者因疾病导致被确诊首次患本合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的手术，且从上述事由发生之日起第三十日二十四时仍生存，本公司将按基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。第十六条重大疾病的定义第六条解释终末期肾病（或慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。另查明，原告苏金华在投保前的2011年7月就确诊患有慢性肾功能衰竭CKDⅢ期、肾性贫血、肾性高血压等疾病，且多次前往医院就诊并确诊。2013年6月6日，原告被信阳市中心医院诊断为慢性肾功能衰竭、尿毒症期、肾性贫血、肾性高血压。原告要求被告理赔，但被告不予赔付。2014年8月，原告为此诉至法院，请求判令被告给付重大疾病保险金30000元及迟延利息；本案诉讼费用及其它费用由被告承担。 本院认为，原告苏金华与被告生命人寿保险信阳支公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，并已经开始履行。《中华人民共和国合同法》第八条规定“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力”。本案有如下几个争议焦点，第一是原告是否尽到了如实告知义务。原告在是否患有肾炎、肾病综合症、尿毒症、急性肾功能衰竭项目回答的是“否”，但却认可2011年7月就确诊患有慢性肾功能衰竭CKDⅢ期、肾性贫血、肾性高血压等疾病，后多次前往医院就诊并确诊，并且在投保单下方由原告亲笔签名书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书、了解本产品的特点和保险单理由的不确定性。”可以据此认定原告没有尽到如实告知义务。第二个争议焦点是原告苏金华的起诉是否已超过两年的诉讼时效，根据《保险法》第二十六条第一款的规定以及“生命重大疾病保险A款”第十二条第四款的约定，本案诉讼时效为两年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。本院认为，原告于2013年6月6日被信阳市中心医院诊断为慢性肾功能衰竭、尿毒症期，即从2013年6月6日原告所患的疾病才达到保险合同所定义的保险事故，所以原告的起诉未过诉讼时效。本案争议的第三个焦点是被告可否依照生命重大疾病保险A款”第五条第一款第一项的约定拒赔。“生命重大疾病保险A款”第五条第一款第一项约定“若被保险人于本附加合同生效日起一年内或效力恢复之日起一年内，因疾病导致首次达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的手术，本公司将无息退还已交保险费，本附加合同终止。”本院认为，原告于2012年3月24日投保，2013年6月被信阳市中心医院确诊为慢性肾功能衰竭、尿毒症期，二者间隔时间已超过一年，被告以此条款拒赔的抗辩理由本院不予采信。第四个争议焦点是被告可否依据《保险法》第十六条第三款规定行使保险合同解除权，该条款第三款规定，自保险合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。被告认为该条款应理解为“自合同成立之日起二年后发生保险事故”是二年不可抗辩制度适用的前提，本院认为，保险法第十六条规定的是投保人在投保时的如实告知义务，应理解为尽管投保人未履行如实告知义务，若该保险合同成立已超过两年，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。本案的双方签订的合同已超过两年，因此被告应当履行给付保险金的责任。被告另抗辩原告苏金华2013年6月16日首次确诊尿毒症，但其没有进行符合本案保险产品条款第十六条第六项“终末期肾病”定义的“经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术，故不符合本案保险合同项下的“终末期肾病”标准或定义，被告不应理赔。本院认为，保险合同是格式合同，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。被告没有提供医学权威部门出具的关于终末期肾病的解释，不能仅凭中国保险行业协会制定的重大疾病的定义认定原告所患疾病不符合其对涉案产品的定义，被告应对此承担举证不能的责任。且原告庭后向本院提交了信阳市中心医院重新加章的诊断证明和其在信阳市中心医院进行透析的相关证据，虽然被告以过举证其为由拒绝质证，但却证实原告确实患有符合被告合同约定的重大疾病项目。因此被告应当承担理赔责任。原告另要求被告应支付延期利息，因没有法律依据，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款至第三款、《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告生命人寿保险股份有限公司河南分公司信阳中心支公司于本判决书生效之日起十日内支付原告苏金华保险金30000元。 二、驳回原告苏金华的其他诉讼请求。 本案案件受理费275元，由被告生命人寿保险股份有限公司承担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内通过本院或直接向信阳市中级人民法院提出上诉，并按对方当事人人数提交上诉状副本。 审 判 员 杨丽华 二〇一四年十一月十九日 书 记 员 余 童 |
