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河南省漯河市召陵区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）召民初字第845号 原告胡瑞彬，男，汉族，1991年3月18日生。 委托代理人胡定宇，男，汉族，1966年12月3日生。 被告合众人寿保险股份有限公司河南分公司漯河营销服务部。 负责人刘慧，经理。 委托代理人李贺、张贝贝，公司员工。 原告胡瑞彬诉被告合众人寿保险股份有限公司河南分公司漯河营销服务部（以下简称合众人寿漯河营销服务部）保险合同纠纷一案，本院于2014年7月22日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告胡瑞彬委托代理人胡定宇、被告合众人寿漯河营销服务部委托代理人李贺到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，2014年4月21日，原告在召陵区燕林苑装修房子时不慎滑倒，碰伤左眼，之后被送往漯河市第三人民医院进行治疗，花费医疗费12000多元。原告胡瑞彬伤情经鉴定受伤构成八级伤残，胡瑞彬在被告合众人寿漯河营销服务部投保有合众附加意外伤害保险和合众附加意外伤害医疗保险，其中合众附加意外伤害保险的保险限额为30000元，合众附加意外伤害医疗保险的保险限额为5000元，故原告提起诉讼，请求依法判令被告按照保险合同约定赔偿原告因意外伤害所遭受的损失35000元，并承担本案诉讼费用。 被告辩称，双方于2013年1月10日签订的保险合同成立并生效，被告愿意根据保险合同约定支付原告合众附加意外伤害医疗保险5000元。关于合众附加意外伤害保险的赔付问题，依照保险合同第2.4条，被保险人遭受意外伤害事故，自事故发生之日起180日内造成本合同所附残疾程度及给付比例表所列伤残程度给付比例乘以本附加合同的保险金额给付意外伤残保险金，或者按照《人身保险伤残评定最新标准》进行支付，本案原告进行伤残鉴定时鉴定机构未通知被告到场，原告与被告属被保险人与保险人的关系，不是职工关系，进行伤残鉴定不应当依据《职工工伤与职业病伤残等级分级》标准进行定残，被告对原告的伤残等级鉴定不予认可，并且原告的病情恶化是原告不及时就医所致，原告自身也应当承担一定的责任。 经审理查明，2014年4月21日，原告胡瑞彬在召陵区燕林苑装修房子时不慎滑倒，碰伤左眼。2014年4月27日被送往漯河市第三人民医院进行治疗，住院20天，花费医疗费12769.60元。在案件审理过程中，经原告胡瑞彬申请，漯河松振法医临床司法鉴定所接受本院委托，于2014年11月5日对胡瑞彬的伤情作出司法鉴定意见书，评定胡瑞彬受伤构成八级伤残，并对胡瑞彬的二次手术费用作出评估意见，评定胡瑞彬的二次手术费用约需5000元。原告胡瑞彬在被告合众人寿漯河营销服务部投保有合众附加意外伤害保险和合众附加意外伤害医疗保险，其中合众附加意外伤害保险的保险限额为30000元，合众附加意外伤害医疗保险的保险限额为5000元，保险生存受益人为胡瑞彬。本案原告胡瑞彬所受意外伤害发生在保险期间内。 另查明，原告胡瑞彬系居民家庭户口。2013年城镇居民人均可支配收入22398.03元／年。 本院认为，原告胡瑞彬在被告合众人寿漯河营销服务部投保有合众附加意外伤害保险和合众附加意外伤害医疗保险，其中合众附加意外伤害保险的保险限额为30000元，合众附加意外伤害医疗保险的保险限额为5000元，庭审中被告对保险合同的签订及生效予以认可，本院予以确认。该保险合同的保险生存受益人为胡瑞彬，原告胡瑞彬因意外伤害花费医疗费12769.60元，其投保合众附加意外伤害医疗保险的保险限额为5000元，故被告合众人寿漯河营销服务部应当在保险限额内赔偿原告胡瑞彬医疗费5000元。原告胡瑞彬经漯河松振法医临床司法鉴定所鉴定构成八级伤残，可获得的伤残赔偿金为134388.18元（22398.03元／年×20年×0.3），因其投保的合众附加意外伤害保险的保险限额为30000元，故被告合众人寿漯河营销服务部应当在保险限额内赔偿原告胡瑞彬伤残赔偿金30000元。综上，被告合众人寿漯河营销服务部应当在保险限额内支付原告胡瑞彬35000元（医疗费5000元＋伤残赔偿金30000元）。庭审中被告对原告的伤残鉴定结果不予认可，认为应当依照保险公司提供的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定，并依照保险合同约定的《残疾程度与给付比例表》进行赔偿，但未向本院提出书面重新鉴定申请，且双方签订的保险合同系格式合同，依照《中华人民共和国保险法》第十七条之规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，本案被告未提供证据证明对伤残赔偿的相关条款在签订合同时对原告尽到了提醒注意和说明的义务，对于该相关条款的效力，本院无法确认，故对被告的该项抗辩理由，不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十五条之规定，判决如下： 被告合众人寿保险股份有限公司河南分公司漯河营销服务部于判决生效后十日内在保险限额内支付原告胡瑞彬人民币35000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费675元，由被告合众人寿保险股份有限公司河南分公司漯河营销服务部负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。 审 判 长 张 俭 审 判 员 赵 琼 人民陪审员 娄志民 二〇一四年十二月三十日 书 记 员 吴世超 |
