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河南省安阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）安中民二终字第1805号 上诉人（原审原告）霍凤兰，女，汉族，1936年7月4日出生，住安阳市文峰区，系刘玉明配偶。 上诉人（原审原告）刘素萍，女，汉族，1962年8月7日出生，住安阳市文峰区，系刘玉明女儿。 上诉人（原审原告）刘贵安，男，1965年4月25日出生，汉族，住安阳市文峰区，系刘玉明之子。 上诉人（原审原告）刘庆安，男，汉族，住安阳市文峰区，系刘玉明之子。 委托代理人琚刚，河南殷都律师事务所律师。（系四上诉人共同委托代理人） 上诉人（原审被告）濮阳市安阳地区医院，住所地：安阳市灯塔路41号。机构代码41754682-6。 法定代表人贾朝京，该院院长。 委托代理人王囤保，男，该医院职工，住安阳市。 委托代理人张利，男，该医院职工，住安阳市北关区。 上诉人霍凤兰、刘素萍、刘贵安、刘庆安与上诉人濮阳市安阳地区医院（以下简称安阳地区医院）医疗损害责任纠纷一案，原审原告霍凤兰、刘素萍、刘贵安、刘庆安于2012年9月14日向河南省安阳市北关区人民法院提起诉讼，请求判令安阳地区医院赔偿医疗费、会诊费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、住宿费、丧葬费、死亡赔偿金及精神损害抚慰金等共计人民币948626.66元。原审法院于2014年6月14日作出（2012）北民一初字第326号民事判决，霍凤兰、刘素萍、刘贵安、刘庆安与安阳地区医院均不服，均向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 原审法院查明：2008年3月20日，患者刘玉明因“腹痛伴恶心，呕吐9小时”，至被告安阳地区医院住院治疗。入院诊断为：1、胆囊结石并胆囊炎；2、心律失常、频发房早；3、前列腺增生；4、右肺感染。2008年3月21日，患者刘玉明进行B性超声波检查，超声印象：胆囊多发结石；膀胱壁盐性改变；前列腺略增大。2008年3月27日8时，被告安阳地区医院对患者刘玉明行前列腺汽化电切术。术后，患者刘玉明出现气囊尿管脱出，被告安阳地区医院医生检查发现气囊破裂，试行再次插入尿管困难。同日下午17时许，被告安阳地区医院为患者刘玉明行局麻下适当延长膀胱造痰切口，辅助插入气囊尿管。术后，患者刘玉明病情加重，治疗效果不佳。2008年7月15日，患者刘玉明转入北京协和医院进行治疗，入院诊断：肺部感染；肾功能衰竭；前列腺肥大、前列腺电切术后；肠梗阻；帕金森病；消化道出血。患者刘玉明在北京协和医院住院45天，治疗效果不佳。于2008年8月30日转回被告安阳地区医院继续治疗。同日，患者刘玉明因多脏器功能衰竭死亡。患者刘玉明在被告安阳地区医院住院治疗共计117天，花费医疗费346193.87元；在北京协和医院住院45天，花费医疗费1035.2元。住院期间患者刘玉明还支付外购费40791元。患者刘玉明的上述医疗费及购买药物的费用全部由患者刘玉明所在单位中国人民银行安阳中心支行予以报销。诉讼中，经被告安阳地区医院申请，原审法院委托北京华夏物证鉴定中心对被告安阳地区医院的医疗行为是否存在过错，患者刘玉明的死亡与被告安阳地区医院医疗行为之间是否存在因果关系及参与度是多少进行司法鉴定。该鉴定中心于2013年8月22日作出华夏物鉴中心（2013）医鉴字第365号司法鉴定意见书，意见书分析部分载明：患者刘玉明“腹痛、恶心、呕吐”的临床表现和症状，应考虑为BⅡ式胃切除术后的病发症，如慢性输入袢梗阻，慢性输出袢梗阻和BⅡ式胃部分切除术后内疝，碱性反流性胃炎等，应进一步行腹部CT、上消化道内镜等相关检查以明确诊断，制定诊疗方案。患者刘玉明缺乏膀胱刺激症状和膀胱出口梗阻症状，3月21日的超声检查显示前列腺增生不明显，仅凭一次B超显示的“残余尿量204ml”即诊断为前列腺增生并行前列腺切除术，过于草率；术后因气囊导尿管的气囊破裂致导尿管脱出，不得不再行膀胱造痰口尿管置入术。上述不当的手术治疗属医疗过错，该过错在一定程度上加重了患者刘玉明的病情进展，与刘玉明死亡后果之间存在一定的因果关系。意见书的鉴定结论为：被告安阳地区医院对刘玉明的医疗行为存在过错；该过错在一定程度上加重了刘玉明的病情进展，与死亡后果之间存在一定的因果关系；被告安阳地区医院所应承担的过错责任比例以10%左右为宜（参与度系数值为1%-20%）。 另查明，原告霍凤兰系患者刘玉明妻子，原告刘素萍、刘贵安、刘庆安系患者刘玉明子女。刘玉明死亡后，原告同被告安阳地区医院多次在协商赔偿事宜，未达成调解协议。2011年6月7日原告霍凤兰、刘素萍、刘贵安、刘庆安向原审法院提起诉讼，后于2012年9月5日向原审法院提出撤诉申请，原审法院予以准许。现原告诉至法院，要求被告安阳地区医院赔偿原告医疗费等各项费用共计人民币948626.66元。 原审法院认为：被告安阳地区医院对患者刘玉明进行诊疗过程中，未考虑患者刘玉明年事已高这一事实。且经鉴定机构鉴定，被告安阳地区医院对刘玉明的医疗行为存在过错；该过错在一定程度上加重了刘玉明的病情进展，与死亡后果之间存在一定的因果关系。参照鉴定意见，确定被告安阳地区医院的过错比例为20%。纠纷发生后，原告同被告安阳地区医院积极协商关于刘玉明死亡赔偿事宜，故本案未超过诉讼时效。原告霍凤兰、刘素萍、刘贵安、刘庆安作为刘玉明的法定继承人，要求赔偿的合理损失部分，予以支持。因患者刘玉明的医疗费及购买药物的费用，已由刘玉明所在单位予以报销，刘玉明不存在该项损失，故原告要求赔偿医疗费及药费的诉求，不予支持。患者刘玉明住院伙食补助费、营养费、护理费，均从被告安阳地区医院过错医疗行为造成患者刘玉明伤害之日即2008年3月27日计算至刘玉明死亡之日即2008年8月30日，共计155天。患者刘玉明在被告安阳地区医院住院期间的住院伙食补助费按每天30元标准计算110天，在北京协和医院住院期间的住院伙食补助费按每天50元标准计算45天，故患者刘玉明住院伙食补助费为5550元（30元／天×110天＋50元／天×45天）。营养费按每天10元标准计算，患者刘玉明的营养费为1550元（10元／天×155天）。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。原告要求护理费按22438元／年标准计算，符合法律规定，予以确认，原告虽未提供证据证明患者刘玉明住院期间需2人护理，但根据刘玉明的病情，确定患者刘玉明的护理人数为2人，故原告的护理费为19056.93元（22438元／年÷365天×155天×2人）。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用计算，确定原告的交通费为1550元。丧葬费按照河南省上一度职工月平均工资标准计算6个月，原告要求的丧葬费15151.5元，符合法律规定，予以确认。死亡赔偿金按照河南省上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，原告要求的死亡赔偿金90974元，符合法律规定，予以支持。会诊费因原告未提供证据予以证明，不予支持。住宿费应以受害人的实际支出为限，原告虽未提供住宿费相关票据，但确实存在患者刘玉明在外地治疗需要护理人员的情况，根据患者刘玉明在北京协和医院的住院天数，酌定原告的住宿费为4000元。综上，原告霍凤兰、刘素萍、刘贵安、刘庆安要求的各项物质损失合计为137832.43元。被告安阳地区医院按照20%责任比例赔偿原告霍凤兰、刘素萍、刘贵安、刘庆安27566.49元。精神损害抚慰金根据侵权人的过错程度、侵害手段、侵权所造成的后果确定，确定原告的精神损害抚慰金为40000元。被告安阳地区医院支付鉴定费5000元，被告安阳地区医院承担20%即1000元，原告承担80%即4000元，扣除原告应承担的鉴定费4000元，被告安阳地区医院应赔偿原告霍凤兰、刘素萍、刘贵安、刘庆安共计63566.49元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告濮阳市安阳地区医院赔偿原告霍凤兰、刘素萍、刘贵安、刘庆安各项损失共计63566.49元；二、驳回原告霍凤兰、刘素萍、刘贵安、刘庆安的其他诉讼请求；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13286元，由原告霍凤兰、刘素萍、刘贵安、刘庆安负担12396元，由被告濮阳市安阳地区医院负担890元。 霍凤兰、刘素萍、刘贵安、刘庆安上诉称：1、原审鉴定意见启动程序违反法定程序，安阳地区医院未在举证期限内提出鉴定申请，鉴定人未出庭作证。2、安阳地区医院还存在其他医疗过错，鉴定意见并没有对其他医疗过错进行全面的评价，一是违反诊疗原则，放弃对患者主诉病情的治疗；二是对患者护理存在过错，按照二级护理而没有按照一级护理；三是隐瞒患者病情，延误患者治疗，没有及时进行转院；四是侵犯患者及家属知情权和选择权，没有告知是否有替代性治疗方法等事项。3、司法鉴定意见只是就安阳地区医院对患者实施的前列腺手术与死亡后果之间的因果关系及参与度进行了评价，但并不涉及对安阳地区医院因错误实施前列腺手术本身及引起的并发症如何承担责任方面，一审判决也没有就该问题进行审理。上诉人认为，安阳地区医院对患者实施的前列腺手术是不应当实施的错误医疗行为，安阳地区医院应当对其错误实施前列腺手术及其引起的并发症承担全部责任并赔偿因此产生的所有损失。一是患者前列腺增生疾病并没有确诊，二是在没有手术指征的情况下对患者错误实施了手术；三是在不具备手术条件且存在手术禁忌症的情况下对患者实施了前列腺手术；四是在没有进行术前讨论和手术风险评估的情况下对患者草率实施了手术；就本案而言，患者小便正常，没有排尿困难这一前列腺典型症状；同时，被上诉人已明知患者术前存在心脏病、高血压、右下肺感染等心肺疾患，同时没有对患者进行应当进行的检查；五是在没有充分准备情况下，实施了失败的手术；患者术后导尿管脱落说明了医方手术是一次失败的手术。通常情况下，导尿管插入后即使用手拔也很难拔出，因此医方病案描述是患者翻身时导致导尿管脱落是不属实的，患者手术后不到两个小时导尿管就脱落本身就能够说明安阳地区医院进行的手术是失败的；六是二次造瘘手术是以错误的方法补救错误并再次失败的手术，患者出现导尿管脱落后，医方人员没有采取合理的处理措施，而是在手工对接达两个多小时之久，并在8次均失败后将患者再次送进手术室并进行二次造瘘手术。医方作为三甲医院，在此情况下完全可以再次将导尿管对接而无需施行造瘘手术。但是医方却错误的选择了造瘘手术以对第一次手术进行补救，并且在造瘘手术后，患者冲管和导尿管再次堵塞，造瘘手术失败，从而导致患者病情迅速转化并恶化，引起多种并发症。4、法律适用，本案发生时间是2008年发生在侵权责任法生效之前，应当使用当时的法律规定，而不应当适用侵权责任法。5、关于医疗费，原审判决以不存在该项损失为由不支持医疗费，没有法律与事实依据。医疗费是否报销以及是否追偿属于上诉人和患者单位之间的关系，而本案安阳地区医院应当赔偿医疗费是基于侵权的事实。二者属于两个独立的法律关系，法律没有规定以报销为由不予赔偿，如果已经报销为由不予支持医疗费将会导致患者单位代替安阳地区医院承担赔偿责任，违背公平公正的法律精神。基于以上理由，请求依法改判支持原审诉讼请求。 安阳地区医院针对霍凤兰、刘素萍、刘贵安、刘庆安上诉答辩称：1、安阳地区医院对患者诊断正确，治疗方案符合操作规范，医疗行为不存在过错，2、司法鉴定机构是双方共同选择，鉴定意见是在全面考虑了安阳地区医院的整个医疗行为以及霍凤兰、刘素萍、刘贵安、刘庆安一方的陈述意见做出的，该鉴定意见是科学的也是公平公正的。3、关于对医疗费问题，2003年人身损害赔偿解释规定只允许主张财产损失，本案霍凤兰等在医疗费上并不存在任何损失，也就是无实际财产损失，因此一审不支持医疗费是有法律依据的。4、关于适用法律问题，不管是适用哪一部民事侵权法，均要求侵权人存在过错，才应当才承担责任，本案中专业的司法鉴意见明确指出患者的死亡主要是自身的疾病所致，鉴定机构酌定安阳地区医院的过错为10%，安阳地区医院承担的责任比例参考范围是1%到20%，而一审法院并未采纳10%的意见，加重了院方的责任，因此我们认为不管适用任何法律，医院承担的责任均不应超过10%。5、前列腺手术该不该做，病人是多年的前列腺增生病史，残余尿量是204毫升，正常人的残余尿量是0，前列腺手术后病人前列腺增生已经好转，最后病人的死亡不是前列腺手术本身造成的。 安阳地区医院上诉称：我们认为应该承担不超过10%的责任，原审鉴定费认定错误，鉴定费是10000元不是5000元，原审认定的精神抚慰金过高，不应超过10000元。 霍凤兰、刘素萍、刘贵安、刘庆安针对安阳地区医院的上诉答辩称：精神抚慰金并无不当，安阳地区医院申请鉴定是证据的一种，为证明其主张而支出的鉴定费，应由其自行承担，并且鉴定费不属于案件受理费及诉讼费，不应由上诉人霍凤兰等人承担。 二审审理查明的事实与原审认定事实一致。 本院认为：本案主要争议的是安阳地区医院的过错程度、应承担的赔偿责任比例及医疗费是否应支持。针对第一个争议焦点，安阳地区医院的过错程度、应承担的赔偿责任比例，鉴定意见分析认为：患者刘玉明“腹痛、恶心、呕吐”的临床表现和症状，应考虑为BⅡ式胃切除术后的病发症，如慢性输入袢梗阻，慢性输出袢梗阻和BⅡ式胃部分切除术后内疝，碱性反流性胃炎等，应进一步行腹部CT、上消化道内镜等相关检查以明确诊断，制定诊疗方案。患者刘玉明缺乏膀胱刺激症状和膀胱出口梗阻症状，3月21日的超声检查显示前列腺增生不明显，仅凭一次B超显示的“残余尿量204ml”即诊断为前列腺增生并行前列腺切除术，过于草率；术后因气囊导尿管的气囊破裂致导尿管脱出，不得不再行膀胱造痰口尿管置入术。上述不当的手术治疗属医疗过错，该过错在一定程度上加重了患者刘玉明的病情进展，与刘玉明死亡后果之间存在一定的因果关系。意见书的鉴定结论为：被告安阳地区医院对刘玉明的医疗行为存在过错；该过错在一定程度上加重了刘玉明的病情进展，与死亡后果之间存在一定的因果关系，参与度系数值为1%-20%。 综合分析本案情况及鉴定意见，第一，安阳地区医院未尽到高度的注意义务。就本案而言，刘玉明主诉的“腹痛、恶心、呕吐”的临床表现和症状，鉴定意见认为应进一步行腹部CT、上消化道内镜等相关检查以明确诊断，制定诊疗方案，却对安阳地区医院在上述问题上是否存在过错未做评价，安阳地区医院未针对患者的主诉病情进一步行腹部CT、上消化道内镜等相关检查以明确诊断，即没有尽到应尽的注意义务，存在过错。第二、安阳地区医院未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务。就本案而言，应考虑治疗中是疏忽大意还是就不具备该水平，安阳地区医院为刘玉明行前列腺手术后出现导尿管气囊破裂，再行膀胱造瘘口尿管置入术后病情加重，治疗效果不佳，近三个月后才转院；鉴定意见认为安阳地区医院的主要过错是行前列腺手术过于草率，但对安阳地区医院在导尿管气囊破裂方面是否存在过错并未做评价，前列腺手术和插入导尿管对作为三甲医院、在安阳具有相当医疗水准的安阳地区医院来说，并未超过其医疗水平。第三，如何确定赔偿责任的承担，对此，本院认为参与度只是一个法医学概念，它是医学专家从疾病与损害后果之间的关系来确定的一个度，参与度不等同于赔偿责任比例，且鉴定意见只是证据的一种，对医疗损害赔偿责任，应综合分析医院的诊疗行为、医院过错程度、患者的损害及治疗行为与损害后果之间的因果关系，综合考虑双方的地位、注意义务、证据规则、公平正义等方面，予以综合确定双方过错程度及原因力比例，最终确定赔偿责任比例。综合分析安阳地区医院在本次诊疗行为中的过错，参照鉴定意见，本院综合认定安阳地区医院承担本案40%的赔偿责任为宜。 针对第二个争议焦点，关于刘玉明的医疗费是否应支持，民事侵权赔偿采取填平原则，赔偿范围应以侵权行为所造成的实际损失为限，刘玉明属离休干部，公费医疗，并未实际支出其主张的医疗费，如将国家支付的公费医疗费赔偿给个人，有悖公平，也有损国家利益，故对其主张的医疗费，不予支持。 综上，原审认定刘玉明住院伙食补助费为5550元、营养费为1550元、护理费为19056.93元、交通费为1550元、丧葬费15151.5元、死亡赔偿金90974元、住宿费为4000元，以上各项物质损失合计为137832.43元，符合法律规定，本院予以确认。安阳地区医院应赔偿刘玉明的继承人霍凤兰、刘素萍、刘贵安、刘庆安上述137832.43元的40%即55132.97元，精神损害抚慰金根据侵权人的过错程度、侵害手段、侵权所造成的后果确定，原审确定霍凤兰、刘素萍、刘贵安、刘庆安的精神损害抚慰金为40000元并无不当，本院予以确认，鉴定费用由安阳地区医院承担，安阳地区医院共应赔偿霍凤兰、刘素萍、刘贵安、刘庆安各项损失共计95132.97元（137832.43元×40%＋40000元）。依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第（三）项之规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下： 一、维持河南省安阳市北关区人民法院（2012）北民一初字第326号民事判决第二项，即“驳回原告霍凤兰、刘素萍、刘贵安、刘庆安的其他诉讼请求； 变更河南省安阳市北关区人民法院（2012）北民一初字第326号民事判决第一项为“濮阳市安阳地区医院与本判决生效之日起十五日内赔偿霍凤兰、刘素萍、刘贵安、刘庆安各项损失共计95132.97元； 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费13286元，由霍凤兰、刘素萍、刘贵安、刘庆安负担12334元，由濮阳市安阳地区医院负担952元，二审案件受理费13478元，由霍凤兰、刘素萍、刘贵安、刘庆安负担12334元，由濮阳市安阳地区医院负担1144元。 本判决为终审判决。 审 判 长 徐红伟 审 判 员 丁伯顺 代理审判员 苗 飞 二〇一四年十月三十日 书 记 员 蔡苏仃 |
