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河南省新乡市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）新中民金终字第389号 上诉人（原审被告）中荷人寿保险有限公司河南省分公司， 被上诉人（原审原告）任保河，男，汉族， 委托代理人朱景妞，女，汉族， 上诉人中荷人寿保险有限公司河南省分公司（以下简称中荷人寿河南分公司）因与被上诉人任保河保险合同纠纷一案，不服河南省辉县市人民法院（2014）辉民初字第918号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 原审法院经审理查明：2011年8月8日，任保河之妻朱景妞为任保河在中荷人寿河南分公司处投保了《中荷一生珍爱两全保险》，年交保费3490元，身故保额为10万元，缴费年限20年，和《中荷附加一生珍爱定期重大疾病保险》，年交保费1210元，缴费年限20年，该险种约定被保险人重大疾病保险金为10万元，并约定了在患重大疾病应当给付保险金额20%的特别保险金，以上二项保险年交保费4700元，投保人朱景妞于2011年8月11日向中荷人寿河南分公司缴纳了保费4700元。合同生效日期为2011年8月12日，被保险人是任保河，朱景妞自2011年8月起共为任保河缴纳两年保费共计9400元。合同约定：冠心病情况必须是“指经根据冠状动脉造影检查结果明确诊断为三支主要血管（左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉）严重狭窄性病变（至少一支血管官腔直径减少75%以上和其他两支血管管腔直径减少60%以上）。前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标”。大童保险销售服务有限公司河南分公司在销售中荷人寿河南分公司保险时未对限责条款和免责条款进行详细说明。2013年3月2日，任保河因胸闷等入住新乡新华医院，被确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征，“冠脉造影”示左冠状动脉中夹支近段狭窄为90%，左前降支开口外狭窄为80%，左回旋支中段狭窄为70%。2012年3月11日病情好转出院。 原审法院认为：任保河之妻朱景妞为任保河投保了保险，其与保险公司签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，系有效合同，双方当事人均应按照合同约定履行各自的义务。合同签订后，任保河按照合同约定交付了保费，中荷人寿河南分公司即应开始承担保险责任。现任保河在保险期间内发生了冠心病，但中荷人寿河南分公司却以任保河所患疾病不属于双方签订保险合同第3条释义重大疾病中的“冠心病’为由予以拒赔。关于任保河所患“冠心病”，按照常人的理解应属于重大疾病“冠心病”的一种，而中荷人寿河南分公司在保险合同第3条释义中对“冠心病”的定义必须是“指经根据冠状动脉造影检查结果明确诊断为三支主要血管（左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉）严重狭窄性病变（至少一支血管官腔直径减少75%以上和其他两支血管管腔直径减少60%以上）。前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标”，该定义远远小于常人所理解的“冠心病”的疾病范围，实际上是对保险责任范围的一种缩小，即保险人免责范围的扩大，是一种限责条款。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”，关于合同中的限制责任条款，中荷人寿河南分公司应当向任保河进行特别提醒、解释，要提请投保人特别注意。庭审中中荷人寿河南分公司提供“人身投保提示及声明书”称该投保书中有投保人签名，证明在投保时业务员已向投保人履行了告知义务，投保人对保险合同条款并无异议。 原审法院认为，人身投保提示及投保人声明书中确有“本人已详细阅读并完全了解上述投保提示内容；保险代理人对于投保提示、投保产品及各类投保文件、保险条款、保险责任、责任免除及免除保险公司责任的条款作了详细解释和明确说明；对于本次投保的所有产品条款本人已认真阅读并完全了解；本人已知悉并完全同意本次投保的所有产品的保险责任、责任免除及免除保险公司责任的条款事项；所有投保文件签名均为本人及被保险人或其法定监护人亲笔签名；对前述内容，本人均无异议。特此声明。”的内容，但投保书中注明的投保人阅读的所谓“产品说明书”在投保书及保险合同中均无体现，该产品说明书是否就是对诊断疾病的释义或责任免除条款的说明无法确认；且上述文件的内容、项目繁多，不具有单一的告知书性质，是中荷人寿河南分公司提供的事前拟制好的格式文件，不容易引起投保人注意；且为中荷人寿河南分公司销售本合同保险的业务员当庭证明投保人在投保时其未对投保内容详细、单一的解释和告知，使投保人对免责或限制责任条款有了充分的理解，故该限责条款对任保河不产生效力。庭审中，中荷人寿河南分公司要求对任保河的病症是否属赔偿范围进行鉴定，但在规定的时间内中荷人寿河南分公司未提出书面申请，是其对权利的放弃。任保河所患疾病“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征”应属于重大疾病“严重冠心病”的一种，中荷人寿河南分公司以任保河申请理赔症状不符合双方约定赔偿的条件为由拒赔的证据不足。现任保河要求中荷人寿河南分公司给付保险金10万元、特别保险金2万元，理由正当，予以支持。原审根据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条之规定，判决：中荷人寿保险有限公司河南省分公司于本判决生效后十日内给付任保河保险金十万元、特别保证金二万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，由中荷人寿保险有限公司河南省分公司承担。 上诉人中荷人寿河南分公司不服原审判决，向本院提起上诉称：一审法院在认定事实错误的基础上，适用法律出现错误，请求二审法院驳回中荷人寿河南分公司的诉讼请求。 被上诉人任保河答辩称：上诉人无证据证明签订合同时已就限责条款向被上诉人进行了明确说明。原审认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。 本院经审理查明的事实与原审认定的事实相同。 本院认为：系争保险合同合法有效，上诉人中荷人寿河南分公司在收到被保险人任保河的赔偿请求后，对属于保险责任的，应当按约定履行赔偿义务。本案双方签订的保险合同为重大疾病保险，被保险人任保河在保险期间被确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征，中荷人寿河南分公司称该疾病不属于双方签订保险合同第3条释义重大疾病中的“冠心病’，但未对是否属赔偿范围申请鉴定，且中荷人寿河南分公司销售本合同保险的业务员证明投保人在投保时其未对投保内容作出明确的解释和告知，故原审按照通常理解认定任保河所患疾病属于重大疾病“严重冠心病”的一种，并据此判决中荷人寿河南分公司承担保险责任并无不当。中荷人寿河南分公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2700元，由上诉人中荷人寿保险有限公司河南省分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 张妍丽 审判员 王大鹏 审判员 刘 佳 二〇一五年二月二十七日 书记员 秦慧明 |
