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河南省洛阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2015）洛少民终字第13号 上诉人（原审原告）肖某某，男，汉族。 法定代理人董艳利，女，汉族，农民。系肖某某之母。 委托代理人韩振京，男。代理权限：特别授权。 上诉人（原审被告）中国人民健康保险股份有限公司洛阳中心支公司，住所地：河南省洛阳市涧西区西苑路24号东楼。 法定代表人王延军，该公司总经理。 委托代理人刘志华，公司运营中心负责人。代理权限：特别授权。 委托代理人杨鸿超，河南九都律师事务所律师。代理权限：一般代理。 上诉人肖某某与上诉人中国人民健康保险股份有限公司洛阳中心支公司（以下简称健康保险公司洛阳支公司）保险纠纷一案，均不服河南省偃师市人民法院（2014）偃民一初字00142号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人肖某某的委托代理人韩振京、健康保险公司洛阳支公司的委托代理人刘志华、杨鸿超到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原审判决认定：2013年3月18日，在收到原告之父肖硕硕支付的120元保险费后，被告健康保险公司洛阳支公司向肖硕硕出具《河南金色年华学生险保险凭证（C）》1份，该凭证正面显示，被保险人为原告肖某某，证件号码：xxxxxxxxxxx，保险期间三年，第一年保险期限自2013年3月18日至2014年3月17日，住院医疗保险金额20000元（免赔额100元，分段赔付），100－1000元（含）之间的部分，给付比例为50％；1000－5000元（含）之间的部分，给付比例为60％；5000－10000（含）之间的部分，给付比例为70％；10000无以上部分，给付比例为80％。在投保说明栏“本人谨代表本人及被保人声明及同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定，特别是本凭证中背面告知书中保险责任，责任免除条款的重点提示均已了解。投保人签名：（空白）”。该凭证背面用小字打印了投保范围、保险责任说明、责任免除等内容。2013年12月11日，原告肖某某到河南省人民医院住院治疗，诊断为：右足海绵状血管瘤。肖某某于2013年12月24日在该院作海绵状血管瘤切除术，于2014年1月2日治愈出院，支出医疗费用24109.13元。出院后，肖某某到被告健康保险公司洛阳支公司理赔未果，遂起诉来院。 原审法院认为：肖某某的父亲肖硕硕作为投保人向健康保险公司洛阳支公司支付了保费120元，健康保险公司洛阳支公司向其出据了盖有该公司公章的保险凭证，双方的保险合同为有效合同。在保险期间内，作为被保险人，肖某某因右足海绵状血管瘤住院治疗，支出住院费24109.13元，健康保险公司洛阳支公司应按合同约定向肖某某进行理赔。免赔额100元，具体分段赔付金额为：100－1000元（含）之间的部分，900×50％＝450元；1000元－5000元（含）之间的部分，4000×60％＝2400元；5000－10000元（含）之间的部分，5000×70％＝3500元；10000元以上部分，14109.13元×80％＝11287.30元，以上共计17637.30元。因在约定的住院医疗保险金额20000元内，应由健康保险公司洛阳支公司理赔。健康保险公司洛阳支公司辩称应按保险凭证背面“三、责任免除因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：……（11）投保前所患的已知或应该知道的有关疾病或症状；（12）先天性畸形、变形及染色体异常以及其他遗传性疾病”的约定不应赔偿。但健康保险公司洛阳支公司在保险凭证背面的条款字体明显过小，不足以引起肖某某的注意，且在凭证的正面投保说明栏内没有投保人签名，健康保险公司洛阳支公司也没有提供证据证明其在订立合同时向肖某某进行了相关询问及履行了明确的书面或者口头形式的说明义务，故该免责条款依法不产生效力，健康保险公司洛阳支公司应在住院限额内对肖某某进行赔偿。依据《中华人民共和国保险法》第十二条第五款、第十四条、第十六条第一款、第十七条第二款、第二十三条第一款之规定，判决如下：一、中国人民健康保险股份有限公司洛阳中心支公司于判决生效之日起10日内向肖某某支付保险金17637.30元。二、驳回肖某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费300元，由肖某某承担35元，被告中国人民健康保险股份有限公司洛阳中心支公司承担265元。 一审宣判后，肖某某不服判决，向本院提起上诉称：肖某某与健康保险公司签订的人身保险合同，没有证据证明保险公司对格式合同中的免赔额、免赔率、比例给付等免除或者减轻保险人责任的条款，履行了提示和明确的说明义务，并且投保人未签名，因此，这些“免除保险人责任的条款”依法对肖某某未产生法律约束力。依据《保险法》第30条和《合同法》第41条相关规定，对格式合同，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。作为本案，应对提供格式条款的保险公司作出不利的解释，对投保人肖硕硕、被保险人肖某某作出最为有利的解释。实际支出的医疗费为24109.13元，已超出了住院医疗保险金额20000元，保险公司应按照住院医疗保险金额支付住院医疗保险金20000元。请求二审法院依法作出公正判决。 健康保险公司洛阳支公司上诉称：投保人明知自己长期有疾病，故意隐瞒事实，其欺骗投保签约的行为严重违反《保险法》投保人的如实告知义务，保险公司因此拒赔，其行为合法。一审法院未查明事实，适用法律错误，请求依法撤销一审判决，驳回一审原告的诉讼请求。 肖某某辩称：被保险人住院时如实向医生作出陈述，根本不存在故意隐瞒。在投保时，保险公司从来没有进行过询问、投保人也无从予以回答。因而不存在投保人违反如实告知义务，也不存在严重违反《保险法》问题。保险公司以“肿块已经4年”为由，予以口头拒赔，证明保险公司违背了诚实信用原则，《保险法》第56条是针对财产保险，不是针对人身保险，请求上级人民法院依法驳回保险公司的上诉请求。 健康保险公司洛阳支公司辩称：1、被保险人肖某某带病投保，违反《保险法》第16条规定的投保人如实告知义务，保险公司不应向肖某某赔付任何医疗保险金。2、有关免赔额和赔付的内容，该部分内容特别提示在保险凭证正面，以加大字体的形式和保险金印制在一起。完全按照《保险法》和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（二）》第11条第2款的规定，尽到履行了提示说明的义务。该免赔额和分段计算合法有效，应当支持。3、肖某某在一审时隐瞒重要事实，医疗费用损失不是24109.13元，已通过洛阳市新农合报销7139.80元，实际医疗费用花费只有16969.33元。医疗保险属财产保险，损失弥补是其基本原则，目前按照一审法院判决的17637.30元，肖某某将重复理赔获利667.97元。该事实应当查明，予以改判。请求驳回肖某某的上诉请求。 经二审审理查明的事实同一审一致。 本院认为：肖某某的父亲肖硕硕作为投保人向健康保险公司洛阳支公司支付了保费120元。健康保险公司洛阳支公司向其出据了加盖有该公司公章的保险凭证，双方签订的保险合同有效。在保险期内，肖某某患病住院，用去医疗费24109.13元。按照该保险合同正面提示的免赔额及分段赔付标准计算，赔付金额为17637.30元，在该保险合同约定的住院医疗保险金额20000元以内，该保险公司应当进行理赔。保险公司上诉称肖某某隐瞒患病情况投保，按照双方签订的人身保险合同的免责条款，保险公司不应赔偿的意见，本院认为因该免责条款在双方签订的人身保险合同的背面，且字体明显过小，不能引起投保人注意。该保险公司也没有证据证明其在签订合同时履行了告知和说明义务，并且投保人在保险公司免除责任的声明及同意栏内没有签名，因此，该免责条款不产生效力。该保险公司应在合同约定的医疗保险限额内进行赔偿。该保险公司称与肖某某签定的合同为财产保险合同，按照损失弥补的原则，肖某某的实际损失为16969.33元，证据不足，故健康保险公司的上诉理由不成立，不予采信。而肖某某上诉称其医疗费花费了24109.13元，双方签订的人身保险合同住院医疗保险金额为20000元，健康保险公司洛阳支公司提供的格式合同上的免赔额、免赔率、比例给付等免除保险人责任的条款，因该公司没有证据证明履行了提示和明确的说明义务，因此，免责条款无效，对肖某某不产生法律效力，保险公司应承担20000元赔偿额的上诉意见，本院认为，因双方签订的人身保险合同在正面明确显示有免赔额、免赔率等。一审法院按照合同条款约定的免赔额，免赔比例计算出的赔偿数额正确。肖某某要求保险公司承担20000元理赔数额的上诉意见，证据不足，不予采信。原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，判处适当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费290元，由肖某某承担50元，由中国人民健康保险股份有限公司洛阳中心支公司承担240元。 本判决为终审判决。 审 判 长 左 鹏 审 判 员 张晓红 代审判员 王芳芳 二〇一五年三月三十一日 书 记 员 李紫云 |
