李某某等与中国太平洋人寿保险股份有限公司保险合同纠纷一案

原告李某某，男，1970年11月3日生，汉族，农民，住址鲁山县。

原告李某甲，男，1999年7月10日生，汉族，农民，住址同上。与李某某系父子关系。

二原告委托代理人任俊杰，男，河南黎民律师事务所律师。

被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地平顶山市。

负责人余雁秋，总经理。

委托代理人乔国峰（特别授权），男，河南物华律师事务所律师。

委托代理人刘某某，男，1984年1月17日生，汉族，农民，住址平顶山市。系公司员工。

原告李某某、李某甲诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年3月31日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告李某某、李某甲与李某甲的委托代理人任俊杰和被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司的委托代理人乔国峰、刘某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告李某某、李某甲诉称，2009年，被告公司的推销员多次游说向原告推销保险，说了入保险的种种好处。原告对保险知识一无所知，但一来经不住推销员的一再劝说，二来当时原告经商，手边也有闲钱，便于2009年9月1日分别为妻子贾某某、儿子李某某购买了金泰人寿（C款）终身寿险（分红型），并同时购买了该款保险的附加险种“附加金泰人生重大疾病保险”。其中为贾某某购买的是6份，保险金额为60000元；为李某甲购买的是15份，保险金额为150000元。当日，被告的经办人员仅要求原告在投保单上面签字并交了保费，十几天后，原告才收到保险合同文本。2010年原告又依约续交了保费。2010年8月份，李某甲出现腹痛、发热等症状，经诊断为“化脓性阑尾炎穿孔”，需要手术切除。在术前检查过程中，腹部B超提示双肾偏小，引起原告重视，又多次在不同医院复查，疑为肾功能衰竭，最终决定在北京儿童医院诊断并治疗。经北京市儿童医院检查，确诊为慢性肾功能衰竭症。原告向被告报案，后向被告申请理赔，被告公司鲁山县营销服务部的工作人员将原告的一整套保险的资料全部提走，却未依法在30日内核定，而是迟迟不予答复。在原告再三催促下，直至2012年2月22日，事隔一年左右才向原告下达了理赔决定通知书，对李某的保险金拒赔，并宣布主险、附加险失效。收到通知书后，原告无比愤怒，一方面是由于被告不及时理赔，造成原告为了给儿子治病借了高利贷，遭受了经济损失；另一方面投保时说的天花乱坠，理赔时却百般刁难，原告无数次找到被告方要求纠正其错误决定，但时至今日毫无进展，原告诉至法院。现请求：判令被告向原告支付保险金150000元；本案诉讼费由被告承担。

被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司辩称，保险公司认可双方存在保险合同，保险事故发生后，被保险人于2011年3月依据其在北京协和医院诊断病例向保险人申请保险理赔。保险人收到被保险人的理赔申请资料后，于2011年7月19日和2012年2月6日两次到被保险人家了解情况。被保险人还是一口咬定其在北京协和医院住院属实，并且愿意承担由其提供材料虚假的法律后果。之后，保险人通过内部机构北京公司对被保险人住院情况进行调查。调查结果被保险人伪造北京协和医院住院病历及住院发票，向保险人申请理赔显然存在骗取保险金的事实。被保险人提出申请，申请保险公司对李某名下的保单号为210091EL7560509主险及附加险给予生存退保。双方保险合同终止，双方对此事无任何纠纷。双方签订了保险合同退保业务确认书，申请人在上面签字，保险人予以认可。双方合同于2013年11月26日终止，因此，双方保险合同终止以后，保险人不再承担任何责任。如果被保险人再就此事要求保险人理赔，保险人将通过法律途径追究被保险人提供虚假材料骗取保险金的行为。综上，被保险人要求保险人承担保险责任，缺乏事实及法律依据，请求驳回原告诉讼请求。

本院依据当事人的陈述、举证及法庭调查，确认以下案件事实：

2009年8月29日，投保人李某某在保险人中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司为被保险人李某投保15份人身保险，险种名称为附加金泰人生重大疾病保险，保险期间自2009年08月29日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，生效期为2009年08月29日，保险单约定了缴费方式。保险单约定的金额为本附加险合同的保险金额为主险合同的基本保险金额，保险合同约定的保险金额为150000元。保险合同签订后，投保人李某某缴纳了两年的保险费。2010年8月份，李某出现腹痛、发热等症状。2010年10月14日到首都医科大学附院北京儿童医院进行住院治疗，入院诊断为：“﹙1﹚蛋白尿原因待检1.肾病综合症？2.肾小球肾炎？﹙2﹚上呼吸道感染”。2014年10月26日出院。出院诊断为：“﹙1﹚慢性肾功能衰竭 好转﹙2﹚上呼吸道感染 治愈 ﹙3﹚胡桃夹现象 其它”。2011年11月2日李某某以被保险人李某患慢性肾功能衰竭向中国太平洋人寿保险股份有限公司申请理赔，并提供了李某在北京协和医院住院的虚假病历，未提供李某在北京儿童医院住院的病历。2011年12月15日中国太平洋人寿保险股份有限公司对被保险人身份、出险情况及有无带病投保进行了核实。经核实，投保人向保险人理赔时提供的北京协和医院的病历是虚假的。2012年2月22日，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司向李某某下达理赔决定通知书，鉴于李某某所提供李某在北京协和医院住院病历及住院发票系伪造病历材料，被告保险公司不予赔付。2012年2月6日，李某某向被告保险公司申请退保，2013年11月26日原告李某某签订保险合同退保业务确认书，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司支付李某某退保金1322.65元，双方解除了保险合同。

另查明，投保人与保险人签订的保险合同中关于重大疾病的定义为：本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：其中第9.1.6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

本院认为，依法成立的合同，自成立时生效。本案中，原告李某某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司签订合同是双方真实意思表示，对双方具有法律约束力，双方应该按照合同约定全面履行自己的义务。原告李某在北京儿童医院住院病历被诊断为慢性肾功能衰竭，其所患病种不属于保险合同约定的重大疾病第9.1.6终末期肾病或称慢性肾功能衰竭尿毒症期，李某也未提供证据证明经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。原告所提供证据不能证明其所患病种符合保险合同约定的其他病种，另外原、被告双方在自愿的情况下解除了保险合同，因此原告要求被告按照保险合同支付保险金150000的请求，因缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：

驳回原告李某某、李某的诉讼请求。

案件受理费3300元，由原告李某某、李某负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。

                                             审  判  长    王春晓

                                             人民陪审员    胡新晓

                                             人民陪审员    孔金凤

                                             二О一四年八月二十八日

                                             书  记  员    崔冬冬