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河南省南阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）南民三终字第01459号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司栾川支公司。住所地：栾川县城君山路。组织机构代码：410324312002690。 负责人：周宝妞，公司经理。 委托代理人：张校铭，公司员工。 委托代理人：王瑞强，公司员工。 被上诉人（原审原告）：赵启兴。 委托代理人：韩清林，西峡县148法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：贺铭锋。 委托代理人：楚永杰，西峡县双龙镇法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：南阳丰瑞矿业有限公司。住所地：西峡县太平镇。组织机构代码：71564156-5。 法定代表人：崔华锋，该公司经理。 委托代理人：楚永杰，西峡县双龙镇法律服务所法律工作者。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司栾川支公司（以下简称中华联合财险栾川支公司）与被上诉人赵启兴、贺铭锋、南阳丰瑞矿业有限公司（以下简称丰瑞矿业公司）为提供劳务者受害责任及保险合同纠纷一案，赵启兴于2014年6月10日向河南省西峡县人民法院（以下简称原审法院）提起诉讼，请求：判令丰瑞矿业公司和中华联合财险栾川支公司赔偿各项损失344351元。原审诉讼中，赵启兴申请追加贺铭锋为被告参加诉讼，并将请求变更为：判令中华联合财险栾川支公司在团体人身意外伤害保险责任限额内赔偿140000元，在雇主责任险责任限额内赔偿199184元，不足部分由贺铭锋赔偿。原审法院于2014年9月26日作出（2014）西双民初字第45号民事判决。中华联合财险栾川支公司不服，向本院提起上诉。本院于2014年11月10日受理后，依法组成合议庭，于2014年11月26日公开开庭进行了审理。中华联合财险栾川支公司的委托代理人张校铭、王瑞强，赵启兴的委托代理人韩清林，贺铭锋和丰瑞矿业公司的共同委托代理人楚永杰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明：丰瑞矿业公司将位于西峡县太平镇西沟铁矿开采施工工程承包给贺铭锋施工。2012年1月28日，贺铭锋雇赵启兴为其打风钻。2013年3月19日，贺铭锋以丰瑞矿业公司为投保单位在中华联合财险栾川支公司为赵启兴等8人投保了团体人身意外伤害保险，交纳保险费9800元，赵启兴提供的保险单显示：每人保额350000元，保险期间自2013年3月19日0时起至2014年3月18日24时止。中华联合财险栾川支公司提供的中华联合财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款第五条约定：保险责任……，（二）残疾保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称给付表一）所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。该条款在《给付表一》约定：伤残等级为七级，给付比例分别为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%，并详细约定了伤残程度标准。2013年3月19日，贺铭锋为投保人和被保险人在中华联合财险栾川支公司投保了雇主责任险，交纳保险费11825元，赵启兴提供的保险单显示：雇员人数11人，每次事故每人责任限额医疗20000元，死亡伤残290000元，每次事故的免赔额率为300元或实际损失的5%，二者以高者为准。保险期间自2013年3月19日0时起至2014年3月18日24时止。中华联合财险栾川支公司提供的中华联合财产保险股份有限公司雇主责任保险条款第三条约定：在保险期间内，凡被保险人的员工雇员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）受雇期间，因下列情形所致伤、残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因遭受伤害；（二）在上下班途中，受到交通及意外事故伤害……。第四条约定：事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或诉讼，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本合同的约定也负责赔偿。第二十九条约定：在保险责任范围内，造成员工雇员人身伤亡的，保险人按以下方式计算赔偿：（一）对于每次事故每人死亡伤残的赔偿金额不得超过每次事故每人死亡伤残责任限额。因同一原因同时导致被保险人多名员工雇员伤残死亡的，视为一次保险事故。（二）在依据本条（一）项计算的基础上，保险人的赔偿标准如下：1.死亡赔偿金：在保险合同约定的每人死亡伤残责任限额内赔偿；2.伤残赔偿金：（1）永久丧失全部工作能力：在保险合同约定的每人死亡伤残责任限额内赔偿；（2）永久丧失部分工作能力：依保险人认可的医疗机构或鉴定机构出具的伤残程度证明，在保险合同所附《伤残赔偿比例表》规定的百分比乘以每人死亡伤残责任限额的数额内赔偿。……该条款在《伤残赔偿比例表》约定：伤残等级为十级，给付比例从一级至十级分别为100%、80%、65%、55%、45%、25%、15%、10%、4%、1%。第三十条规定：在保险责任范围内，被保险人对其员工雇员因本保险合同列明的情形所致伤、残、死亡依法应承担的下列（一）、（二）和（三）的医疗费，保险人对于每次事故每人医疗费用的赔偿金额扣除每次事故每人医疗费用免赔额或按免赔率计算免赔金额后进行赔偿，但不得超过每次事故每人医疗费用责任限额：（一）挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；（二）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；（三）就（转）诊交通费、急救车费。 2013年4月20日，因溜矿井（呈漏斗状，上大下小）内的矿石堵塞，从下棚架到上面，赵启兴在上面修风钻时，矿石突然松动往下溜，赵启兴随矿石一起从上溜下10余米高而受重伤，赵启兴被送到栾川县人民医院住院治疗108天，花医疗费69523元和为做鉴定的检查费970元，计70493元。栾川县人民医院对赵启兴伤情诊断：1.左胫腓骨中下段粉碎性骨折。2.左足第1趾末节并2、3、4趾毁损伤。3.腰1椎体压缩骨折并椎管狭窄。4.左足2、3、4跖骨骨折伴左第2趾关节脱位。5.左锁骨骨折。6.左肩胛骨骨折。7.双侧多发肋骨骨折并胸腔积液。8.左肺挫裂伤。9.左侧腰1-2横突骨折。10.头皮裂伤并头皮血肿。11.右耳挫裂伤。12.右腓骨下段及内外踝、右足第2跖骨陈旧性骨折。2013年11月15日，洛阳鑫正法医临床司法鉴定所对赵启兴伤残程度鉴定结论为七级伤残。2014年4月3日，南阳峡光法医临床司法鉴定所对赵启兴后期解除骨折固定物所需医疗费用鉴定为24300元（解除锁骨骨折、腰椎骨折、左侧胫腓骨折内固定的医疗费用分别7600元、8100元、8600元）。二次鉴定赵启兴共支付鉴定费1500元。另查：1.赵启兴受伤后，贺铭锋先后垫付给赵启兴现金136243元。在诉讼过程中，赵启兴与贺铭锋达成调解协议，赵启兴损失由中华联合财险栾川支公司在团体人身意外保险及雇主责任险责任限额内赔偿后，赵启兴应退还贺铭锋垫付款136243元，扣除贺铭锋应赔偿赵启兴的精神损失费、交通费等费用20243元，赵启兴在获取保险公司赔偿款的同时退还贺铭锋116000元。2.中国保险监督管理委员会于2013年6月4日下发了保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，该通知规定“保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。”“中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。”并要求“中国保险行业协会应加强对相关技术标准的基础研究工作，研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准，供保险公司使用。”还要求“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。”3.2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会制定并发布了《人身保险伤残评定标准》，该标准规定人身伤残程度评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为十级，保险金给付比例分为100%至10%，每级相差10%。该标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤害程度。 原审法院认为：本案争议的焦点为，1.中华联合财险栾川支公司提供的团体人身意外伤害《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》和雇主责任险《伤残赔偿比例表》对投保人或者赵启兴是否产生效力？2.如果《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》和《伤残赔偿比例表》对投保人或者赵启兴不产生效力，团体意外伤害保险金和雇主责任险保险金应如何计算。针对争议焦点1，赵启兴和贺铭锋认为，中华联合财险栾川支公司主张团体意外伤害保险金和雇主责任险保险金分别按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》和《伤残赔偿比例表》计算，因该条款规定的保险金给付依据的残疾程度和给付比例可能减轻或者免除保险人的责任，属于免责条款，因中华联合财险栾川支公司在投保时未就该条款向投保人和被保险人明确说明而不产生效力。中华联合财险栾川支公司认为投保人在团体人身意外险投保单上盖章，在雇主责任险投保单上签字，保险公司已尽保险条款明确说明义务，团体人身意外伤害保险的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》和雇主责任险的《伤残赔偿比例表》均为保险合同内容，应作为计算保险金的依据。原审法院认为，依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》（以下简称解释）第十三条之规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”《解释》第十一条规定“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”中华联合财险栾川支公司未提供证据证明其履行了明确说明义务。故中华联合财险栾川支公司提供的团体人身意外伤害《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》和雇主责任险《伤残赔偿比例表》属于免责条款，因未向投保人明确说明而不产生效力。 针对争议焦点2，（1）团体意外伤害保险金的计算。赵启兴认为，应按照人身损害赔偿标准七级伤残40%的比例乘以团体人身意外伤害保险金额350000元计算团体人身意外伤害保险金为140000元。中华联合财险栾川支公司认为应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定给付团体人身意外伤害保险金。原审法院认为，中华联合财险栾川支公司提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定的残疾程度评定及给付比例不能“科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例”，保监会已下发通知废除，要求制定新伤残程度评定与保险金给付比例标准，况且中华联合财险栾川支公司并未将该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为免责条款向投保人或者被保险人明确说明而不产生效力，故中华联合财险栾川支公司主张的按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定意外伤残保险金，缺乏合理性和合法性，原审法院不予采纳。中国保险行业协会、中国法医学会制定并发布的《人身保险伤残评定标准》规定人身保险伤残程度分为十级，保险金给付比例分为100%至10%，每级相差10%。原审法院认为赵启兴主张按《人身保险伤残评定标准的规定》计算团体人身意外伤害保险金符合《人身保险伤残评定标准》的规定，应予支持。（2）雇主责任险死亡伤残保险金的计算。赵启兴认为，应按照人身损害赔偿标准计算七级伤残应付的残疾赔偿金作为计算雇主责任险伤残赔偿金的依据，即22398.03元／年×20年×40%=179184元；中华联合财险栾川支公司认为应按照《伤残赔偿比例表》规定的百分比确定伤残保险金。原审法院认为，雇主责任险属于财产保险合同法律关系，财产保险合同保险金是依据保险合同约定的保险金数额支付，残疾赔偿金是在处理侵权纠纷确定受害人损失时按人身损害赔偿标准计算得出，雇主责任险保险金和人身损害赔偿中的残疾赔偿金分别属于保险合同和人身损害赔偿纠纷不同的法律关系，赵启兴依据人身损害赔偿标准计算雇主责任险中的保险金无法律依据，原审法院不予支持。中华联合财险栾川支公司提供的《伤残赔偿比例表》确定的残疾程度评定及给付比例不能“科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例”，保监会已下发通知废除，要求制定新伤残程度评定与保险金给付比例标准，况且中华联合财险栾川支公司并未将该《伤残赔偿比例表》作为免责条款向投保人或者被保险人明确说明而不产生效力，故中华联合财险栾川支公司主张按《伤残赔偿比例表》确定雇主责任险保险金缺乏合理性，原审法院不予采纳。雇主责任险属财产保险合同的一种，保险金的数额应在该保险品种约定的保险金基础上给付，该保险品种对伤残赔偿金的计算方式为合同约定的每次事故每人死亡伤残责任限额乘以受害雇员残疾程度对应的给付比例，根据不同的残疾程度支付相应的保险金。虽然保险人约定的《伤残赔偿比例表》对投保人及被保险人不产生效力，致使该比例表规定的确定伤残程度的标准和支付比例的内容不能对投保人生效，但仍应该按保险品种约定的计算办法确定支付保险金数额。中国保险行业协会、中国法医学会制定并发布的《人身保险伤残评定标准》规定人身保险伤残程度分为十级，保险金给付比例分为100%至10%，每级相差10%，故原审法院认为雇主责任险中的伤残保险金应以合同约定的死亡伤残责任限额乘以受害雇员伤残级别对应的给付比例确定，本案赵启兴为七级伤残，对应给付比例应为40%，其伤残赔偿金为290000元×40%=116000元。 综上，原审法院认为：丰瑞矿业公司将铁矿开采施工工程承包给贺铭锋施工，贺铭锋雇佣赵启兴为其提供劳务打风钻，由于发生矿山安全生产事故致赵启兴意外受伤，贺铭锋作为接受劳务方，缺乏对赵启兴提供安全生产设施和安全生产教育培训，对造成赵启兴的损害有主要过错，应当依法承担赔偿责任，赵启兴在为贺铭锋提供劳务过程中未注意安全，对造成自身损害亦有一定的过错，可依法减轻贺铭锋的赔偿责任。赵启兴诉请医疗费69523元＋970元＋二次手术费24300元=94793元、护理费67元／人天×50天×2人＋67元／人天×58天×1人=10586元、住院伙食补助费30元／天×108天=3240元、营养费20元／天×108天=2160元、误工费144.6元／天×209天=30221元、残疾赔偿金22398.03元／年×20年×40%=179184元的依据和计算办法符合法律规定，原审法院予以支持；诉请1652元输血费用及二人护理费用因无提供相应证据，原审法院不予认定，故护理费可按一人计算为67元／天×108天=7236元；诉请精神损害抚慰金20000元，原审法院依据被告的过错程度、赵启兴的伤残程度、本地经济发展水平等因素酌定为12000元；诉请交通费1881元，中华联合财险栾川支公司认为过高，且赵启兴提供的票据大部分为无日期无乘车路线的票据，原审法院根据赵启兴的实际情况酌定交通费1000元。综上，赵启兴的合理损失共计为329834元。贺铭锋以丰瑞矿业公司为投保人，以赵启兴等人为被保险人在中华联合财险栾川支公司投保的每人保险金350000元的团体人身意外伤害保险，此保险属人身保险，赵启兴作为被保险人，因保险事故受伤致七级伤残，中华联合财险栾川支公司应依据保险合同约定赔偿意外伤害保险金350000元×40%=140000元。贺铭锋在中华联合财险栾川支公司投保了每次事故每人责任限额为医疗20000元、伤残290000元的雇主责任险，赵启兴在为贺铭锋提供劳务过程中受伤致残，中华联合财险栾川支公司应当依照雇主责任保险合同的约定在保险责任限额内替贺铭锋赔偿赵启兴的损失。雇主责任保险保险单约定，医疗费的免赔额（率）每次事故300元或实际损失金额的5%，是合同当事人约定内容，不违反法律规定，对合同当事人均有效。故赵启兴医疗费94793元属于保险公司理赔的费用为90053元（94793元-94793元×5%），中华联合财险栾川支公司应在雇主责任险责任限额内应赔偿医疗费20000元，伤残赔偿金290000元×40%=116000元，合计136000元。综上，赵启兴要求其合理损失在中华联合财险栾川支公司在团体人身意外伤害险赔偿后的部分由中华联合财险栾川支公司在雇主责任险责任险限额内予以赔偿，是对其民事权利的处分，不违反法律规定，且团体人身伤害保险赔付140000元，雇主责任险赔付136000元，合计276000元，并未超出赵启兴的合理损失，故原审法院予以准许。保险公司赔偿赵启兴损失后的不足部分，赵启兴与贺铭锋达成赔偿协议，即由贺铭锋赔偿赵启兴的精神损失费、交通费等费用20243元，贺铭锋垫付款136243元，扣除贺铭锋应赔偿的费用20243元后由赵启兴在获取保险公司赔偿款的同时退还贺铭锋116000元，此赔偿协议不违反法律规定，原审法院予以确认。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第三十五条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第十九条、第六十五条、第六十六条之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司栾川支公司于判决生效后十日内一次性支付原告赵启兴276000元。二、原告赵启兴的在获得保险款的同时退还被告贺铭锋垫付款116000元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费6640元，鉴定费1500元，共计8140元，被告中华联合财产保险股份有限公司栾川支公司负担6940元，原告赵启兴负担1200元。 中华联合财险栾川支公司上诉称：1、本案涉及的两份保险投保单均有投保人的签字及印章，保险公司对保险条款已履行了告知义务，原审认定保险公司未尽到告知义务错误。2、两份投保单的相关说明证实贺铭锋和丰瑞矿业公司已阅读了保险条款，对保险条款中的《伤残赔偿比例表》、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》均已知悉，故本案应按合同约定标准进行赔偿。 赵启兴辩称：贺铭锋在投保时，保险公司只给了保险单，并没有给保险条款，保险公司称尽到了告知义务与事实不符。保险条款中的《伤残赔偿比例表》、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是保监会之前通知中的行业规定，与法律规定相悖，且保监会已又下发通知予以废止，原审按总额分十级认定应赔付的保险金正确。 贺铭锋、丰瑞矿业公司辩称：同赵启兴的答辩意见。贺铭锋和丰瑞矿业公司在投保团体意外人身险及雇主责任险的时候，保险公司没有告知免责条款，投保人虽在投保单上签字或盖章，但两份投保单上并没有列举《伤残赔偿比例表》和《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。 根据各方当事人的上诉、答辩、陈述情况，并经征询当事人意见，本院归纳本案二审争议焦点如下：保险公司对本案涉及两份保险的相关条款是否尽到了明确的说明义务，其要求按照保险条款中《伤残赔偿比例表》、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定进行赔偿是否应予支持。 二审中，中华联合财险栾川支公司提交了分别有贺铭锋签字和丰瑞矿业公司盖章的投保单各一份。 本院经审理，对原审判决查明的事实予以确认。 本院认为：本案中，丰瑞矿业公司将其施工工程承包给贺铭锋施工，贺铭锋又雇赵启兴为其提供相关的施工劳务，赵启兴与丰瑞矿业公司和贺铭锋之间形成一定的劳务法律关系。在此期间，丰瑞矿业公司以赵启兴等人为被保险人在中华联合财险栾川支公司投保团体人身意外伤害保险，贺铭锋以赵启兴等为雇员在中华联合财险栾川支公司投保雇主责任保险，丰瑞矿业公司和贺铭锋按照约定交纳了保费，两份保险合同均合法有效。现赵启兴在保险期间发生了合同约定的保险事故，中华联合财险栾川支公司应当按照法律规定和合同约定承担赔偿保险金的责任。本案涉及两份保险的保险条款中《伤残赔偿比例表》、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》虽对伤残程度的认定及相对应的赔付比例进行了约定，但该约定系减轻和免除其赔偿责任的格式条款，投保人在投保单中虽进行了签字或盖章确认，但投保单中并无对相关约定进行明确具体的提示说明内容，中华联合财险栾川支公司也未能提供其他证据证实其对相关条款进行了明确的说明，故不应认定中华联合财险栾川支公司对相关条款尽到了提示说明义务。此外，保监会于2013年已下发通知，废止了《关于继续适用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》，要求保险公司科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例，故对本案保险中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的条款约定的效力不应予以认定；雇主责任险条款中《伤残赔偿比例表》约定的保险金赔付比例与中国保险行业协会、中国法医学会制定发布的《人身保险伤残评定标准》中规定的“人身保险伤残程度分为十级，保险金给付比例分为100%至10%，每级相差10%”不符，对该约定条款的效力也不应予以认定。综上，本院对中华联合财险栾川支公司关于要求按照《伤残赔偿比例表》、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定赔偿保险金的主张不予支持。原审判决根据法律规定和合同约定对保险公司应赔偿保险金的数额予以认定处理适当，中华联合财险栾川支公司的上诉不能成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4050元，由中华联合财产保险股份有限公司栾川支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 李晓峰 审判员 陈德林 审判员 孙小刚 二〇一四年十二月四日 书记员 王 娟 |
