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河南省夏邑县人民法院 民 事 判 决 书 （2014）夏民金初字第00084号 原告李顺利，男，1978年7月1日出生，汉族，农民。 委托代理人李好欣，河南言华律师事务所律师，代理权限：特别授权。 被告中国人寿保险股份有限公司夏邑支公司。 委托代理人郑子哲，河南言华律师事务所律师，代理权限：特别授权。 原告李顺利与被告中国人寿保险股份有限公司夏邑支公司（以下简称夏邑支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年11月25日受理后，依法由审判员李伟适用简易程序于2014年12月4日公开开庭进行了审理。原告委托代理人李好欣、被告委托代理人郑子哲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，2013年4月13日原告在被告中国人寿保险股份有限公司夏邑支公司投保了“惠农卡B”人身意外伤害保险，保险卡号：527041020063XXXX；其中意外伤害保险金50000元，意外伤害医疗保险金5000元，保险期间为1年，原告按照约定交纳了保险费100元，保险合同于2013年4月13日生效。2013年7月9日，原告在窑厂从事劳动中被胡备战轧伤，支付医疗费61619.8元，原告起诉后，夏邑县人民法院委托徐州医学院司法鉴定所对原告的伤残进行鉴定，结论为九级伤钱。2014年11月11日，夏邑县人民法院作出（2014）夏民初字第00312号民事判决书，判决胡备战承担各项损失70%的赔偿责任，原告自行承担30%的责任。2014年11月17日，原告向被告提出理赔申请时，被告以原告系第三人侵权，且原告伤残九级，不符合《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》为由拒绝赔付。为维护原告合法权益，特诉至贵院，请求依法判令被告给付保险金14000元。 被告人寿保险夏邑支公司辩称，对保险合同无异议，但根据保险合同的约定，原告的伤残不符合保险合同约定的人身伤残的比例给付条件，合同约定伤残七级才给付赔付。原告系九级伤残，保险公司不予赔付。 原告为支持其诉讼请求，向本院提交的证据材料有： 1、“惠农B卡”投保单一份；证明原告在中国人寿保险股份有限公司夏邑县支公司投保了人身意外伤害保险，合同约定意外伤害保险金限额50000元，意外伤害医疗保险限额5000元，其中意外医疗给付比例80%。该保险合同于2013年4月13日生效，原告按照合同约定交纳保险费100元，证明保险合同依法成立的事实； 2、徐州仁慈医院、砀山人民医院医疗费（复印件）票据及一日清单（复印件）12张；证明原告在上述医院支出医疗费27855.8元的事实； 3、徐州医学院司法鉴定所出具的徐医司鉴所（2014）临鉴字第569号司法鉴定意见书一份，鉴定意见为：李顺利的损伤符合职工工伤九级伤残；证明原告伤残已达九级； 4、夏邑县人民法院作出的（2014）夏民初字第312号民事判决书一份；证明原告受伤的事实。 被告人寿保险夏邑支公司未向本院提交证据。 经庭审质证，被告人寿保险夏邑支公司对原告提交的证据1、3、4无异议；但认为原告的伤残不符合保险公司约定的七级伤残的赔付条件，保险公司无赔付义务。原、被告2013年4月13日签订的保险合同中，原告已认可合同约定的伤残赔付比例。对证据2有异议，认为该证据系复印件，不能作为有效证据使用。 经庭审质证后，对原告提交的证据，本院作如下认证：原告提交的证据1、3、4，被告无异议，本院予以采信。原告提交的证据2，本院认为该证据系医疗机构出具的票据，来源合法，与本案有关联性，且被（2014）夏民初字第312号民事判决书所确认，本院予以采信。 依据上述有效证据，本院确认以下案件事实： 2013年4月13日，原告李顺利在被告处投保了“惠民卡B”人身意外伤害保险一份，保险卡号：5270410200632569；约定保险责任为：意外伤害保险金额50000元，意外伤害医疗保险金额5000元，（免赔额为100元，赔付比例80%），保险期间为1年。原告按照约定交纳了保险费100元，保险合同于2013年4月13日生效。2013年7月9日，李顺利在夏邑县韩道口镇建宇新型建材厂从事劳动中被胡备战轧伤，在夏邑县红十字医院、安徽省砀山县人民医院、徐州市仁慈医院住院治疗，共计支出医疗费61619.8元，2014年1月24日，李顺利向本院提起民事诉讼，要求胡备战、张天旭赔偿各项损失共计150000元。后经原告申请，本院委托徐州医学院司法鉴定所对原告的伤残进行鉴定，鉴定意见为李顺利的损伤符合职工工伤九级伤残。2014年11月11日，本院作出（2014）夏民初字第00312号民事判决书，判决胡备战承担各项损失70%的赔偿责任，原告自行承担30%的责任。2014年11月17日，原告向被告提出理赔申请，被告以原告伤残系九级，不符合《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》为由拒绝赔付。原告诉至本院。 本院认为，原告在被告处投保了“惠农卡B”人身意外伤害保险，按照约定交纳了保险费，原、被告保险合同关系依法成立。原告在保险期间受到伤害，经鉴定为九级伤残，被告应依法承担保险责任。被告人寿保险夏邑支公司辩称，原告伤残为九级，不符合保险合同约定的人身伤残的比例给付条件，被告不应承担保险责任。本院认为，原告购买该份保险时，被告并未将《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》交付原告，也未对该表中有关赔付规定、赔偿比例等事项告知原告，故该条款约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对原告不产生效力。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会下发《关于人身保险残疾程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号），通知要求：需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。《人身保险伤残评定标准》于2014年1月1日实施，该标准的起赔条件为十级伤残。被告的辩解理由不能成立。原告的意外伤害残疾保险金为：50000元×20%=10000元。原告支付医疗费61619.8元，意外伤害医疗保险金限额为5000元，共计15000元。原告要求被告赔付14000元，均在双方约定的保险责任范围内，本院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司夏邑支公司于本判决生效之日起五日内给付原告李顺利意外伤害保险金10000元，医疗保险金4000元，合计14000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费150元，减半收取75元，由被告中国人寿保险股份有限公司夏邑支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。 审判员 李 伟 二〇一五年二月十日 书记员 祝晓雯 |
