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河南省平顶山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2015）平民金终字第26号 上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司鲁山支公司。 代表人张献军，该公司经理。 委托代理人陈峰杰。 被上诉人（原审原告）陈书霞。 委托代理人张元松，鲁山县法律援助中心法律工作者。 上诉人中国人寿保险股份有限公司鲁山支公司（以下简称人寿保险鲁山支公司）与被上诉人陈书霞保险纠纷一案，陈书霞于2014年8月5日向河南省鲁山县人民法院（以下简称原审法院）提起诉讼，请求判令：人寿保险鲁山支公司赔偿陈书霞保险金30000元。原审法院受理后，于2014年12月2日作出（2014）鲁民初字第1760号民事判决，人寿保险鲁山支公司不服，向本院提起上诉。原审法院于2015年1月21日将本案移送至本院，本院受理后，依法组成合议庭，于2015年1月29日公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险鲁山支公司委托代理人陈峰杰，被上诉人陈书霞的委托代理人张元松均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原审查明，陈书霞在人寿保险鲁山支公司的保险代理人员刘清莲的宣传下，购买并投保人寿保险鲁山支公司发行的国寿康宁终身险种。2007年10月28日，陈书霞与人寿保险鲁山支公司签订了一份康宁终身《保险单》，编号为2007-410423-S42-01507483-0。保险单约定：缴费期限为20年，交费方式年交，标准保费每年900元，保险期间终身，保险金额10000元，投保人和被保险人均为陈书霞。保单中特别约定处注明：“当发生重大疾病保险金理赔时，保险公司基于“有利于客户”的原则，将保险合同中重大疾病释义与中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对比，以两者之中更有利于被保险人的标准作为理赔依据”。对该险种，中国人寿保险股份有限公司《康宁终身保险条款》第四条保险责任规定：若被保险人在该合同生效之日起180日后初次发生、并经二级以上医院确诊患有重大疾病，保险公司按基本保额的两倍给付保险金。被保险人身体高度残疾，保险公司按基本保额的三倍给付保险金。2012年9月28日，陈书霞患脑梗塞，入住平顶山市第一人民医院住院治疗，至2012年10月15日出院。之后人寿保险鲁山支公司以其生活完全不能自理，申请理赔时，人寿保险鲁山支公司以达不到合同约定的条件为由不予理赔。双方为此发生争议，引起诉讼。 原审认为，陈书霞和人寿保险鲁山支公司签订的康宁终身《保险单》，系双方自愿签订，系合法有效的合同，对双方具有拘束力。陈书霞在2012年9月28日因患脑梗塞住院治疗，属于被二级以上医院确诊患有重大疾病，且发生在保险合同有效期内，人寿保险鲁山支公司应按基本保额的两倍给付保险金的情形。陈书霞诉讼请求按照基本保额的三倍给付保险金，因其没有提供证据证明其身体高度残疾，故原审法院对其请求不予支持。尽管人寿保险鲁山支公司对陈书霞要求赔偿的请求提出异议且予以拒绝，违背了保单中“有利于客户”的原则……以两者中更利于被保险人的标准作为理赔依据的保险承诺，而且又没有提供足够的证据来证明其公司不予理赔的理由充分成立，故原审法院对人寿保险鲁山支公司的辩解主张不予采纳。鉴于本案的实际情况及陈书霞被确诊患有重大疾病、且生活至今不能自理、但无重病致残的有关证据的事实，人寿保险鲁山支公司应该按照基本保额的两倍给付保险金为宜。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，原审判决：一、中国人寿保险股份有限公司鲁山支公司应于判决生效后十日支付陈书霞保险金20000元；二、驳回陈书霞的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，陈书霞承担150元、中国人寿保险股份有限公司鲁山支公司承担400元。 人寿保险鲁山支公司不服原审判决，向本院提起上诉。请求：依法改判原审判决或发回重审。事实与理由：原审法院认定事实错误，适用法律明显不当。原审法院滥用“有利于客户”的原则，忽略了合同的严肃性。保险公司是否应当理赔，应根据双方签订的保险合同来判断，合同没有约定的才能适用“有利于客户”的原则，原审法院直接利用这一原则违背法理和保险合同关系。合同中对被保险人所患疾病“脑中风”有明确的约定，被保险人陈书霞所患病没有达到合同约定的情形，保险公司承担保险责任的情况没有发生，人寿保险鲁山支公司不应当承担本次责任，保险合同应当继续有效，双方应当继续履行合同义务。 陈书霞辩称：1、人寿保险鲁山支公司同陈书霞人签订的合同属于重大疾病保险合同，在合同上脑中风后遗症不属于一个独立的疾病，并且注解3属于限制性格式条款，限制了投保人的权利，在签订合同时人寿保险鲁山支公司没有对该条款进行提示，也没有用着重符号表示，而注解中的解释又小于合同中的文字。根据保险法的规定该解释对陈书霞不产生效力。2、依据合同的约定身体高度残疾的可以进行鉴定，该合同没有约定重大疾病需要鉴定。陈书霞于2012年9月在平顶山市第一人民医院诊断为脑梗塞，其生活已经不能自理，吃饭、穿衣、大小便均靠别人的帮助，即便注解3对陈书霞产生效力也完全符合理赔的条件。综上原审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回人寿保险鲁山支公司的上诉请求，维持原判。 本院经审理查明的证据、事实与原审判决查明的证据、事实相一致。另查明：1、《中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款》第四条第一款：“被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止”、第二十三条释义：“重大疾病是指下列疾病或手术之一……三、脑中风；（注3）”。注释：“3、脑中风后遗症指因脑血管的突发病导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生六个月后，经神经专科医生认定仍遗留下列残疾之一者：①植物人状态。②一肢以上机能完全丧失。两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者。④丧失言语或咀嚼机能。……”上述注释的字体明显小于合同其他条款的字体。2、平顶山市第一人民医院住院病案首页、入院记录、诊断证明书、出院记录均显示诊断：脑梗塞，科别：神经内二科。脑梗塞致左侧肢体无力症状明显改善。 本院认为，2007年10月28日，投保人陈书霞与人寿保险鲁山支公司签订的《康宁终身保险合同》系双方当事人真实意思表示，且投保人按合同约定缴纳了保费，上述合同合法有效，因此双方均应按合同约定履行相应的权利和义务。 关于陈书霞所患疾病是否符“康宁终身保险”的保险责任范围，人寿保险鲁山支公司是否理赔的问题。2012年9月28日，陈书霞被平顶山市第一人民医院诊断为脑梗塞并住院治疗，出院后陈书霞依据上述保险合同向人寿保险鲁山支公司申请支付保险赔偿金，人寿保险鲁山支公司认为陈书霞所患疾病未达到《中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款》第二十三条释义中关于重大疾病脑中风后遗症（注3）赔偿标准，因此不应支付保险赔偿金。根据最高法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干解释（二）第九条第一款的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款》第二十三条释义（注3）中关于脑中风后遗症的约定明显限制了保险公司承担责任的范围，是减轻、免除保险公司责任的规定，应当属于免责条款。而上述司法解释第十一条第一款的规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作为提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案中，人寿保险鲁山支公司提供的保险条款中注释部分的字体比其他条款的字体更小且未加黑加粗，不符合上述法律对于免责条款的规定，不足以引起投保人的注意，未达到使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的程度。即便是陈书霞在《个人保险投保单》声明与授权部分签名，亦并不能完全证实陈书霞对免责条款完全理解，不能证实人寿保险鲁山支公司已尽到明确提示义务。因此，原审判决人寿保险鲁山支公司向陈书霞支付保险赔偿金有事实及法律依据。故人寿保险鲁山支公司的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。 综上，原审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，处理结果并无不当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费300元，由中国人寿保险股份有限公司鲁山支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 谢 磊 审判员 赵红燕 审判员 杜军伟 二〇一五年三月四日 书记员 李晶玉 |
