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河南省郑州高新技术产业开发区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）开民初字第2268号 原告时永治，男，1967年10月22日出生，汉族。 委托代理人高鸿雁，北京德和衡（郑州）律师事务所律师。 委托代理人刘建光，北京德和衡（郑州）律师事务所律师。 被告新华人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市郑东新区商务外环路1号蓝码.地王大厦九层至十层。 负责人孙保收，总经理。 委托代理人李晓蕾，系该单位员工。 委托代理人胡萍，河南澄析律师事务所律师。 原告时永治与被告新华人寿保险股份有限公司河南分公司保险纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告时永治及其委托代理人高鸿雁、刘建光，被告委托代理人胡萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，原告于2012年12月15日与被告签订人身保险合同，投保了个人意外伤害保险和附加意外伤害医疗费用医疗保险，合同约定人身意外伤害保险金额为1000000元。2013年2月5日凌晨一点多，原告乘坐的车牌号为赣GP0258的大型客车在京港澳高速公路许昌段因急刹车发生意外事故，造成原告眼部被竹签扎伤。事故发生后原告即被送往郑州大学第一附属医院治疗，原告被诊断为右眼角膜通伤，并进行了右眼眼内容物剜除、义眼台植入等手术，共花费医疗费25927.28元。伤愈出院后，原告的伤情构成四级伤残。事故后，原告及时通知被告要求理赔，被告却以各种理由拒绝赔付。故请求判令被告向原告支付保险金300000元。 被告辩称，原告称2013年2月5日出现意外右眼受伤，导致右眼失明，经调查，原告于2012年2月14日至2月22日在河南省中医学院第一附属医院因“真睛破损”“巩膜穿通伤（术后）”住院治疗，病历主诉记载“患者于4天前在上海被筷子戳伤右眼，立即至当地医院诊治，诊为右眼巩膜穿通伤，于2月11日行右眼穿通伤修补术，并消炎治疗”，原告本次诉状中所称事实，明显与2012年2月病历记载相矛盾，存在保险欺诈行为，被告不应予以赔付。原告同时在太平洋投保高额人身意外险，存在保险诈骗可能性，请求驳回原告诉讼请求。 原告为支持其答辩意见向本院提交以下证据：证据1、保险合同复印件，证明原告购买保险的事实；证据2、公安局证明复印件，证明原告因意外事故导致受伤；证据3、住院病历档案，证明原告因事故导致右眼球摘除，符合合同约定的五级伤残标准；证据4、接收身体条件证明回执，证明保险事故发生时原告身体健康具备驾驶机动车条件；证据5、判决书复印件一份，证明原告因意外事故导致右眼摘除；证据6、录音及通话记录，证明被告保险代理人在与原告签订合同时并未就告知事项进行询问及提示；证据7、通话记录单一份系打印件，证明在保险合同签订之后，保险公司没有按照保监会的要求进行回访核对原告是否了解保险合同的相关内容；证据8、民事裁定书一份，证明意外受伤是真实存在的，不存在保险欺诈；证据9、证明一份，证明2012年9月到11月原告眼睛正常，能够开车。 被告质证认为，对证据1无异议；对证据2真实性无异议，证明内容有异议，本证明仅为报案的证明，并不能证明事故发生的真实性；对证据3真实性无异议，对病历中记载的原告出现意外的事实有异议；对证据4有异议，该证据仅为回执，并没有对原告身体条件做相关的明确，且与本案无关；对证据5有异议，系复印件且无生效证明，对判决中认定的事实有异议；对证据6无法听清录音内容，因对方未提交录音光盘及书面材料，被告暂不质证；对证据7的真实性没有异议，对证明目的有异议，根据保监会的规定保险公司应对一年期以上的新型产品才需要回访，原告投保的产品保险期间只有一年，因此不需要回访；对证据8真实性无异议，对证明目的有异议，不能证明原告不存在骗保行为，裁定书只是对民事审判中审判程序的说明；对证据9真实性有异议，在证明中证明的出具者与本案原告是否存在雇佣关系有待考证，证明不符合作为证据的形式要件，原告没有提供河南安行旅游汽车服务有限公司的营业执照副本，不能作为有效证据使用，该份证明中所称时永治是否为本案原告不能确定，证据不能达到原告所称证明目的。 本院认为，对原告提交的证据1、2、3、5、8真实、合法，与本案具有关联性，本院予以采信；对证据4、6、7、9因不能证明原告所欲证明的内容，且被告不予认可，本院不予采信。 被告为支持其答辩意见向本院提交以下证据：证据1、河南省中医学院第一附属医院病历，证明时永治在病历中对医生说2012年2月因筷子扎伤右眼于上海治疗后又回到郑州进行治疗，时永治在病历上前后说法明显矛盾，其受伤不是在2013年2月5日，存在明显骗取保险金的意图；证据2、接处警记录复印件，证明事故时间为凌晨，报警时间为晚上11点，事故时间与报案时间存在明显不合理处，派出所民警并没有出现场，周士洪在报案时即要求出具证明；证据3、新郑中医院病历复印件，证明时永治在投保前已因右眼伤治疗过；证据4、时永治理赔访谈记录复印件，证明时永治所述情况明显与常理不符；证据5、许昌高速地图打印件，证明时永治所述与常理不符；证据6、急诊登记表复印件，证明时永治自行去医院就诊，未在医院留存相关就诊记录，与右眼伤势严重程度就诊情况不符；证据7、原告自己出具的右眼受伤经过，证明原告所述右眼受伤的经过与被告证据1存在明显矛盾，原告右眼在2012年受伤后已存在视力障碍。 原告质证认为，对证据1真实性无异议，证明内容是原告右眼曾经是巩膜穿透伤，保险合同并没有要求原告就该项内容进行告知，也没有对原告进行询问及进行相关的后果说明，原告现有2011年12月的保险合同其中第29页载明有被告要求原告告知的相关内容，即被告没有对眼睛的巩膜穿透伤不能签订合同进行说明更没有进行相关的询问及告知相关的后果，因此巩膜穿透伤和本保险没有关系，巩膜穿透伤产生的时间是2012年，而本案原告起诉要求被告理赔的合同产生的保险事故发生在2013年2月，因此该证据证明的内容与本案无关；对证据2、3、4、6系复印件，无法核对真实性，暂均不质证；对证据5与本案无关；对证据7认为签名是原告本人，被告所述与事实不符，原告所述的受伤经过与被告提供的证据1是2个不同的证据，时间和事实均不相同，被告所述原告曾经有视力障碍需要提供确切的证据证明，且与本案的意外事故导致原告右眼失明及眼球摘除没有关系。 经审查，被告提交的证据1、7真实、合法，与本案具有关联性，本院予以采信；对证据5因不能证明其证明目的，本院不予采信；证据2、3、4、6因系复印件，且原告不予认可，本院不予采信。 经审理查明：2012年12月17日，原、被告签订保险合同一份，险种名称为个人（2010）意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，保险期间为2012年12月18日至2013年12月17日，其中个人（2010）意外伤害保险保险金额为1000000元，附加意外伤害医疗保险保险金额为50000元；保险合同对双方的权利义务进行了详细约定并附有费率表和残疾程度与给付比例表，其中比例表的第四级第十六项规定“一目永久完全失明的”给付比例为30%。 原告提交2013年2月6日由许昌县公安局将官池派出所出具的证明一份，载明：2013年2月5日晚23时14分接到110指令称，周士洪报警称在京港澳高速公路许昌段东区站出站口有一辆客车赣GP0258求助。民警到现场，报警人周士洪（男，汉族，身份证号码：320802196901061512，上海市人）称：2月5日凌晨1点多其公司的赣GP0258大型客车在京港澳高速公路许昌段因急刹车造成车上乘客（时永治）眼部受伤，伤者已被送往郑州市救治。 原告提交2013年2月5日郑州大学第一附属医院出具的诊断证明书一份，载明：原告因“摔倒时右眼被竹签扎伤后视力下降8小时”入院，伤后有头痛，在当地医院就诊，诊断为“眼球穿通伤”，未行治疗，在郑州大学第一附属医院初步诊断为“1、右眼角膜穿通伤、2、右眼外伤性白内障、3、右眼球内异物？”，处理意见为建议住院治疗。郑州大学第一附属医院病历显示原告于2013年2月5日入院，于2013年2月24日出院，住院共计19天，出院诊断为右眼角膜穿通伤、右眼外伤性白内障，原告于2013年2月18日在医院内进行了右眼眼内容物剜除、义眼台植入术。 原告时永治就上述事由向河南省许昌县人民法院提起诉讼要求彭泽申联商务旅游有限公司、中国平安财产保险股份有限公司上海分公司赔偿医疗费、营养费、伤残赔偿金、精神抚慰金等共计45万元，河南省许昌县人民法院于2014年3月24日作出（2014）许县民一初字第64号民事判决书，认定2013年2月5日，时永治乘坐彭泽申联商务旅游有限公司所有的赣GP0258号车辆，行驶至京港澳高速许昌段时，因赣GP0258号车辆急刹车，造成时永治眼部受伤，事故发生后，时永治于2013年2月18日在郑州大学第一附属医院进行了右眼眼内容物剜除、义眼台植入术。并判决中国平安财产保险股份有限公司上海分公司赔偿时永治医疗费等共计382947.37元。此判决已于2014年4月15日生效。中国平安财产保险股份有限公司上海分公司向河南省许昌市中级人民法院申请再审，河南省许昌市中级人民法院于2014年8月19日出具（2014）许民申字第57号民事裁定书，认为中国平安财产保险股份有限公司上海分公司提供的时永治2010年在新郑市中医院就诊记录及2012年在河南中医学院第一附属医院住院记录，不能证明时永治诉称的2013年2月5日因交通事故导致右眼受伤一事不是真实情况，裁定驳回中国平安财产保险股份有限公司上海分公司的再审申请。 在案件审理过程中，被告提交河南中医学院第一附属医院出具的病历一份，载明时永治2012年2月14日至2012年2月22日在该院眼科住院治疗，入院情况为患者于4天前在上海被筷子戳伤右眼，立即至当地医院诊治，诊为右眼巩膜穿通伤，于2月11日行右眼巩膜穿通伤修补术，并消炎治疗，于2012年2月14日至河南中医学院第一附属医院门诊求治，门诊以右眼巩膜穿通伤术后为诊断收入院，出院诊断为真睛破损、眼珠破损、风邪乘袭、巩膜穿通伤（术后）、高血压。 本院认为：依法成立的合同应当履行。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人。保险人是与投保人订立保险合同，并承担赔偿责任的保险公司。当事人对于自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。 本案中，原、被告签订的保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律法规禁止性规定，为有效合同，双方当事人均应当依照合同约定全面履行各自的义务。原告因事故于2013年2月18日在郑州大学第一附属医院进行了右眼眼内容物剜除、义眼台植入术，本案涉及事故发生在保险期间内，被告应当承担相应的保险责任，原告在被告处投保的意外伤害保险保险金额为1000000元，保险合同所附残疾程度与给付比例表第四级中“一目永久完全失明的给付比例为30%”，原告主张保险金300000元符合保险合同约定，故本院予以支持。被告辩称原告存在骗保意图，本院认为，河南省许昌市中级人民法院于2014年8月19日出具的（2014）许民申字第57号民事裁定书，已认定中国平安财产保险股份有限公司上海分公司提供的时永治2010年在新郑市中医院就诊记录及2012年在河南中医学院第一附属医院住院记录，不能证明时永治诉称的2013年2月5日因交通事故导致右眼受伤一事不是真实情况，故对被告上述辩称，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下： 被告新华人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日内支付原告时永治保险金300000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费五千八百元由被告新华人寿保险股份有限公司河南分公司负担。 如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状一式七份，上诉于河南省郑州市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省郑州市中级人民法院缴纳上诉费，并将缴费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。 审 判 长 梁 珍 代理审判员 许文超 人民陪审员 曹改红 二〇一四年十月三十日 书 记 员 荣 昕 |
