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河南省商丘市梁园区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）商梁民金初字第00157号 原告袁友凤，女，1966年4月4日出生，汉族。 委托代理人王占民、韩方钊（实习），河南扬善律师事务所律师。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，机构代码：73740378-7。 代表人胡长亮，职务经理。 委托代理人朱光辉、苑玲艳，该公司员工。 原告袁友凤与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，于2014年9月19日诉至本院，本院受理后依法组成合议庭，由审判员杨建辉担任审判长，审判员邹庆华、窦玉巧参加合议，于2014年10月28日公开开庭进行了审理。原告委托代理人韩方钊，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司委托代理人朱光辉、苑玲艳，到庭参加了诉讼。本案现已审理完毕。 原告袁友凤诉称：2014年5月29日，原告在商丘市310国道郭武庄处驾驶电动车时被车撞伤，原告受伤后住院治疗，花费大量医疗费，且构成伤残，原告在被告处投保有家庭人身意外伤害保险，保险金额为伤残80000元，医疗费3000元，因损害赔偿原因，无法达成一致意见，特诉请至贵院，请求人民法院依法判令被告赔偿原告医疗费、伤残赔偿金等各项损失共计83000元；诉讼费由被告承担。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司辩称：1、双方签订的是家庭人身意外伤害保险合同，该份合同共保5人，意外伤害保险金额为80000元，每人保险金额为16000元。医疗费保险金额为3000元，一人或多人达到3000元医疗限额时，医疗费保险责任终止。详见保险合同第一款及第二款。2、本案原告的残疾程度达不到合同约定的赔付比例，应该按人身保险残疾程度与保险金给付比例表进行赔付。所以原告的诉请无事实及法律依据，请法院依法驳回原告的诉请。 原、被告双方的争议焦点：原告诉请有无事实与法律依据。 在举证期限内，原告袁友凤向本院提交了以下证据材料：1、原告身份证、户口本各一份，证明原告的身份情况及为非农业户口；2、保险合同一份，证明原告在被告处购买了保险。3、事故认定书一份，证明原告遭受意外伤害。4、医疗费票据一张，证明原告花费医疗费4728.4元；5、病例一份，诊断证明、出院证各一份，证明原告受伤住院的实际情况及花费的合理性；6、鉴定意见书，证明原告因意外伤害导致十级伤残。 在举证期限内，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司未向本院提交证据材料。 经庭审质证，各方当事人对原告提交的证据1、2、3、4、5无异议，本院依法予以确认。 对当事人有异议的证据，根据各方当事人的质辩理由，本院分别作如下分析认定： 被告对原告提交的证据6有异议，认为该鉴定系原告单方鉴定，且鉴定系比照交通事故评定标准所作出，而原、被告双方是保险合同纠纷，保险合同致残标准应依据保险金给付比例表，而该鉴定不是依据该标准所作出，且鉴定结论不属于保险合同的约定的级别。本院认为，该鉴定系另一交通事故案件由法院委托有鉴定资质的鉴定机构所作出，并非原告单方委托。另外，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定了伤残程度与比例赔付，实质是限制、减轻或免除保险人的责任条款，依据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故人身保险残疾程度与保险金给付比例表》应属于免责条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未做提示或者明确说明，该条款不产生效力。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司未提供证据证明对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已向袁友凤作出提示或明确说明，故该条款对袁友凤不产生效力。因此，被告的异议理由不成立，本院依法不予采信。 本院根据上述认证查明：2014年5月29日，原告袁友凤驾驶飞虎牌电动三轮车行驶至商丘市310国道郭武庄处时，被案外人洪军辉驾驶的小型轿车追尾，造成袁友凤受伤的道路交通事故。袁友凤受伤后，被送入商丘市第一人民医院诊治，共住院治疗15天，花去医疗费4728.4元。2014年9月16日，经商丘商都法医临床司法鉴定所鉴定，袁友凤因交通事故致颈部活动度部分受限，构成伤残10级。根据袁友凤之伤情，护理期限大约为3个月。原告在被告处购买有家庭人身意外伤害保险一份，意外伤害保险金额为80000元，意外伤害医疗保险金额为3000元，被保险人为5人。意外伤害保险金额除于被保险人数，即为每一被保险人的意外伤害保险金额（每人意外伤害保险金额为16000元）。对一名或多名被保险人一次或累计给付的医疗保险金达到意外伤害医疗保险金额时，保险公司对所有被保险人的医疗保险责任终止。保险期间为2013年6月22日至2014年6月21日，意外事故发生在保险期间。 另查明：原告袁友凤为非农业家庭户口。2013年河南省城镇居民人均可支配收入为22398.03元／年。 本院认为：原告袁友凤与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司订立的家庭人身意外伤害保险合同，系双方当事人真实意思的表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效合同。保险合同成立后，原告袁友凤作为投保人已按合同约定支付保险费。在保险期间，原告袁友凤发生人身伤害事故，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司应当按照合同约定对原告袁友凤承担保险责任。故对原告袁友凤诉讼请求的项目及数额中符合法律规定部分，本院酌情予以支持。依照法定赔偿项目、标准，本案原告袁友凤实际遭受损害赔偿的项目及数额为：医疗费4728.4元，营养费150元（10元／天×15天）、住院伙食补助费450元（30元／天×住院15天）、护理费920元（22398.03元／年÷365天×15天）、误工费6136元（22398.03元／年÷365天×酌情支持100天）、残疾赔偿金44796元（22398.03元／年×20年×10%），共计57180.4元。原告伤残项下及医疗项下的损失均超家庭人身意外伤害保险的责任限额，故被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司在家庭人身意外伤害保险责任限额内共赔偿原告袁友凤医疗费等保险金共计19000元（意外伤害保险金额为16000＋意外伤害医疗保险金额为3000元）。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司辩称：本案原告的残疾程度达不到合同约定的赔付比例，应该按人身保险残疾程度与保险金给付比例表进行赔付。本院认为，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定了伤残程度与比例赔付，实质是限制、减轻或免除保险人的责任条款，依据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》应属于免责条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未做提示或者明确说明，该条款不产生效力。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司未提供证据证明对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已向袁友凤作出提示或明确说明，故该条款对袁友凤不产生效力。因此，被告的异议理由不成立，本院依法不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司在家庭人身意外伤害保险责任限额范围内赔偿原告袁友凤医疗费等保险金共计19000元（汇款户名：袁友凤，帐号：820021199501052517，开户行：商丘银行归德支行），于判决生效之日起10日内履行完毕； 二、驳回原告袁友凤的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1880元，由原告袁友凤承担1450元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司承担430元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按当事人的人数提供副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。 审判长 杨建辉 审判员 窦玉巧 审判员 邹庆华 二〇一四年十月三十一日 书记员 魏红丽 |
