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河南省夏邑县人民法院 民 事 判 决 书 （2014）夏民金初字第00063号 原告魏建英，男，1969年8月8日出生，汉族。 委托代理人高景亮，夏邑县司法局148法律服务所法律工作者。代理权限，一般代理。 被告太平人寿保险有限公司商丘中心支公司。 负责人杨传礼，系公司经理。 委托代理人田启建，男，1977年3月25日出生，汉族。 委托代理人李可玲，河南立品律师事务所律师。代理权限，一般代理。 原告魏建英与被告太平人寿保险有限公司商丘中心支公司夏邑营销服务部（以下简称太平保险夏邑营销部）、太平人寿保险有限公司商丘中心支公司（以下简称太平保险公司）人身保险纠纷一案，本院于2014年8月26日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年11月4日公开开庭进行了审理。原告魏建英及其委托代理人高景亮，被告太平保险公司委托代理人田启建、李可玲到庭参加诉讼。庭审中原告自愿撤回对被告太平保险夏邑营销部的起诉，本院已依法作出（2014）夏民金初字第00063-1号民事裁定，准许原告撤回对被告太平保险夏邑营销部的起诉。本案现已审理终结。 原告诉称，2009年7月25日，原告在被告太平保险夏邑营销部投保。2014年2月20日，原告因脑梗塞在永城市人民医院住院7天，由于病情严重，导致双眼视力下降，原告多次到北京等医院治疗，一直没有好转。2014年8月5日，在商丘商都司法鉴定中心鉴定双目为一级伤残。原告要求被告支付医疗费，被告拒付。依法判令被告支付原告保险金30000元。 被告太平保险公司辩称，1、太平保险夏邑营销部是被告太平保险公司分支机构，不具有独立承担民事责任的能力。2、本案原告投保的太平真爱定期重大疾病的保险金额是10000元，原告请求支付30000元，没有事实根据和法律依据；鉴于原告并没有达到保险合同所约定的任何一种重大疾病的条件标准，保险公司依法不应承担给付保险金的责任，请求驳回原告诉请。 原告为支持其主张，向本院提交以下证据材料：1、保险合同一份，证明原告2009年7月26日与被告签订了保险合同，被告应在合同约定范围内承担赔偿责任；2、住院手续一套，证明原告因病双目视野半径小于5度，符合保险合同规定的赔偿标准；3、鉴定意见书一份，证明原告已达一级伤残。 被告太平保险公司提交以下证据材料：1、投保单一份，证明双方保险合同签订过程及保险金额为10000元；2、重大疾病保险条款，根据该条款第27条规定，应由专科医生明确诊断，原告提交的证据并未有专科医生的明确诊断，根据该条第14项规定，原告必须提供理赔当时的视力诊断检查，而原告提交的材料中并没有有效的检查证据，根据该条第13条规定，原告申请被告进行理赔，应提交相关证明资料。 被告太平保险公司对原告提交的证据发表以下质证意见：对证据1真实性无异议，认可双方保险合同关系，但保险合同明确记载重大疾病保险金额为10000元，而非原告诉请的30000元。对证据2有异议，认为该份证据并非全部是住院手续，对永城市人民医院病历真实性无异议，但该病例并不显示原告视力存在任何问题，不能达到原告证明目的；对徐州市第一人民医院四份报告单有异议，该报告单没有医院的公章，四份报告单所显示的患者身份与原告不一致，其中2014年3月24日2份报告单明确显示患者出生日期是1970年3月24日，2014年3月26日报告单显示患者出生日期为1963年8月8日，原告身份证显示出生日期是1969年8月8日，因此三个日期的不一致不能够证明原告与报告单上的患者系同一主体，该份证据不具有证明力；对夏邑县人民医院诊断证明书认为，该证据上公章模糊，不能证明为夏邑县人民医院的印章，诊断证明不显示患者的身份证号及其他身份信息，不能证明与原告系同一主体，从内容上看该证明显示为初步诊断，结果为脑梗后低视力，并未显示视力低到何种程度，不能达到保险合同约定的重大疾病标准；对证据3认为鉴定程序不合法，不是法院委托鉴定，鉴定事项超越鉴定机构的业务范围，根据该证据显示鉴定单位鉴定范围是法医病理、临床鉴定，而该鉴定书明确显示鉴定事项为保险理赔，检验材料也不合法，该鉴定依据的鉴定材料为徐州人民医院报告单，该报告单本身不具有合法性，检验过程及分析过程不合法，该证据显示在检验过程中没有对原告视力进行检查，在该情况下，鉴定意见书在分析说明部分称检验证实疾病程度没有事实根据，鉴定依据不合法，该证据与本案无关联，原告诉请被告承担的是非残疾保险金，被告应否承担保险责任，标准应为原告是否达到保险赔付标准。综上所述，原告提交的证据达不到其证明目的。 原告对被告提交的证据发表以下质证意见：对保险金额认为，被告业务员当时给原告承诺发生重大疾病理赔30000元，因原告不识字，在被告业务员宣传下进行的投保，被告业务员未尽到告知义务；被告对保险条款解释理由不成立，因该条款系被告提供，属霸王条款，且原告发生重大疾病后，多次申请理赔，被告不但拒绝理赔，也未告知理赔程序及所需材料，原告只得到徐州眼科医院，对其视野进行检查，原告认为徐州医院检查结果客观正确。 根据原、被告的陈述和质辩，对原、被告提交的证据材料对方没有提出异议的，本院当庭予以确认，作为本案定案依据。对双方有异议的证据进行综合分析判断，认定如下：徐州市第一人民医院四份检查报告单，显示患者均为“魏建英”，出生日期虽与原告身份证不一致，但不能否定不是原告本人；报告单中有医生签名，内容客观真实，本院采信，对被告的异议观点，本院不予采纳。夏邑县人民医院诊断证明，加盖有该院“诊断证明专用章”，诊断内容与徐州市第一人民医院及永城市第一人民医院一致，本院采信。对商丘商都法医临床司法鉴定所鉴定意见书，被告未申请重新鉴定，对该鉴定结论，本院采信。被告提交的证据2，不能证明其已向原告履行了明确说明、告知义务，对其证明观点，本院不予采纳。 依据上述有效证据，本院确认以下案件事实：2009年7月25日，原告在被告处投保了太平丰登及附加有爱定期重疾人身保险，缴费期限为20年。其中附加有爱定期重疾保险金额为10000元。合同第二十七条重大疾病及定义第14项约定，双目失明指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：---（3）视野半径小于5度。原告按时缴纳了保费。2014年2月20日，原告因病在永城市人民医院住院7天，经诊断为脑梗塞，支付医疗费4116.84元。2014年3月26日，徐州市第一人民医院对原告双目进行检查，并出具了报告单，记载原告左右眼视野半径均＜5°。2014年8月8日，商丘商都临床司法鉴定所出具商都司鉴所（2014）临鉴字第000308号保险理赔鉴定意见书，鉴定意见为原告魏建英已构成一级伤残。原告向被告申请理赔，遭到拒绝，原告诉至本院。 本院认为，原告在被告处投保了太平丰登及附加有爱定期重疾人身保险，按照约定缴纳了保费，原、被告保险合同关系依法成立。原告因病住院治疗，经检查，徐州市第一人民医院出具了报告单，记载原告左右眼视野半径均小于5度，符合双方约定的重大疾病情形，被告太平保险公司应承担保险责任。保险合同约定，附加有爱定期重疾保险金额为10000元，原告要求被告给付30000元保险金无事实和法律依据，对其多出部分的请求，本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下： 一、被告太平人寿保险有限公司商丘中心支公司于本判决生效之日起五日内给付原告魏建英保险金10000元； 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按本判决确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费550元，由原告魏建英负担500元，被告太平人寿保险有限公司商丘中心支公司负担50元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。 审判长 付德运 审判员 郭登科 审判员 李月华 二〇一五年二月二日 书记员 徐雷增 |
