| 西峡县人民法院 |
| 民事判决书 |
| （2014）西民商金初字第8号 |
原告：常家勇，男，汉族，生于1965年1月24日。 委托代理人：张植强，西峡县西坪镇法律服务所法律工作者，特别授权代理。 被告：中国人寿保险股份有限公司西峡支公司。住所地：西峡县城灌诃路西段。 负责人：韩江锋，公司经理。 委托代理人：韩清林，公司法律顾问，特别授权代理。 原告常家勇诉被告中国人寿保俭股份有限公司西峡支公司（以下简称人寿保险西峡支公司）健康保俭合司纠纷一案，本院亍2014年3月3日受理后，依法适用简易程序，由审判员张林增于2014年3月24日独任审理后，认为案情复杂变更为普通程序，由审判员苏晓伟担任审判长，与审判员张林增、人民陪审员杨玉皋组成合议庭，于2014年8月5日公开开庭进行了审理。原告及委托代理人和被告委托代理人到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告诉称：2012年2月4 日，原告在被告处投保了《国寿康宁终身重大疾病保险》。保险合同约定，原告为被保险人，保险金额为10000元，交费期限20年，在保险期限内如果原告患有重大疾病，被告则按基本保险金300%给付保险金，本合同终止履行。 2013年8月下旬，原告患“心脏瓣膜疾病” 入住河南省胸科医院冶疗，住院45天，花费医疗费共计13万多元。出院后向被告申请理赔，被告不予理赔，诉至法院，耍求：1、请求确认被告给原告下发的《解除保险合月通知书》无效；2、依法判令被告支付给原告保险金30000元，并由被告承担诉讼费。 原告针对其诉讼请求提供如下证据：1、保险单一份；2012年2月4日和2013年2月26日发票各一份。证明原被告之间存在保险合同关系。2、原告在河南省胸科医院住院期间的住院证、住院病例、诊断证明、收费收据等。证明原告共住院45天，花医药费13万多元；3、被告给原告出具的拒绝给付保险金通知书，解除保险合同通知书。证明被告拒赔并要求解除合同；4、被告给原告下发的拒赔给付保险金通知书和解除保险合同挂号信回执。证明寄信函时间为2014年2月17日。 被告辩称：原、被告签订保险合同属实。但原告在签订保险合同时隐瞒病情，属于带病投保，按照保险条款规定本公司不予理赔，应当驳回原告诉讼请求。 被告针对其辩称提供如下证据：1、2013年12月26日丨被告工作人员对原告询问笔录。证明原告在投保时被告公司工作人员己履行了告知义务。2、2014年1月24日被告对本公司销售员胡某某的询问笔录。丨证明原告在投保时胡某某己尽到了如实告知义务。3、2012年11月8日原告在西峡县豫西协和医院的病例、诊断证明，诊断病情是二尖产瓣狭窄并关闭不全。证明原告是带病投保。 本院为进一步查清案件事实，通知当时给原告办理保险手续的被告销售员胡某某到庭做证。证明当时他在给原告办理保险手续时未向原告询问是否有病，亦未给原告做身体检查；亦未向原告明确告知保险条款中责任免除条款具体内容。 经审理查明：2012年2月4日 ，原告常家勇在被告处投保了《国寿康宁终身重大疾病保险》，保险合同约定，被保险人为常家勇，保险金额10000元，保险期间终身，交费期间20年，交费标准为每年1340元。保险条款第四条：重大疾病笫(四)项、重大器官移植术或造血干细胞移植术：重大器官移植术、指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移术、指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤、已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。笫(十七)项、主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉、不包括胸主劫脉和腹主动脉的分支血管。笫五条保险责任笫(一)项重大疾病保险金：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十曰后，初次发生并经专科医生明确诊患本合同所指的重大疾（无论种或多种），本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。《中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》笫四条明确说明与如实告知：订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。 2011年11月8日，原告因病住入西峡具豫西协和医院，经诊断为：二尖辫狭窄关闭不全，心律失常：心房纤颤，心功能Ⅱ一Ⅲ级，2011年11月12日出院。 2013年8月27日，原告因病入住河南省胸科医院，诊断为：心脏辫膜病，主动脉辫狭窄（轻度）并关闭不全（重度），二尖瓣狭窄（中度）并关闭不全（中庋），心功能Ⅲ级。2013年8月28日原告在全麻体外循环下施术，行“二尖辫机械置换术+主动脉机械辫置换术”。2013年9月19日出院，住院18天，共花医疗费130549.81元，扣除医保费68991.92元，实际花费61617.89元。事后原告向被告申请理赔，被告给原告送达拒绝给付保险金通知书和解除保险合同通知书，原告诉至本院。 本院认为：原告常家勇与被告人寿保险西峡支公司存在真实有效的健康保险合同关系。原告常家勇在保险期间患心脏辫膜病。该病在住院期间，行“施二尖瓣机械置换术+主动脉机械瓣置换术”。符合保险合同约定，重大疾病重大器官移植术心脏异体移植手术范畴。被告应当按照保险合同约定，给付原告重大疾病保险金30000元，本保险合同终止履行。原告诉请，要求确认被告给其送达的《解除保险合同书》无效及判令被告给付原告保险金30000元，符合法律规定，本院予以支持。被告辨称，原告在投保时故意隐瞒病情，属于带病投保，故被告不同意赔偿，应驳回原告诉讼请求。因原告在投保时被告未向原告询问是否有疾病，也未向投保人明确说明保险合同条款内容，特别是保险条款中责任免除条款内容。因此，保险条款中责任免除条款对原告不发生效力，被告此辨称理由，本院不予采纳。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、笫十六条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司西峡支公司亍本判决生效后十曰内给付原告常家勇保险金30000元。 如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案诉讼费650元，由被告中国人寿保险股份有限公司西峡支公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。
审 判 长 苏晓伟 审 判 员 张林增 人民陪审员 杨玉皋 二〇一四年八月二十三日 书 记 员 李 明 |
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