| 河南省汤阴县人民法院 |
| 民事判决书 |
| （2014）汤民二初字第123号 |
原告原丰，男，1955年1月11日出生，汉族，居民。 委托代理人秦顺合，河南衡中律师事务所律师。 被告中国人寿保险股份有限公司汤阴支公司，住所地汤阴县绕城东路西侧。 法定代表人张录有，该公司经理。 委托代理人霍华锋，男，该公司职工。 原告原丰诉被告中国人寿保险股份有限公司汤阴支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年6月18日受理，依法由审判员韩凤玉独任审判，于2014年7月28日公开开庭进行了审理。原告原丰的委托代理人秦顺合，被告中国人寿保险股份有限公司汤阴支公司到庭参加诉讼的霍华锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告原丰诉称，2013年12月16日，原告在被告处购买了一份意外伤害保险，并按照要求足额缴纳了保费，在原告购买保险时，被告的业务员承诺意外伤害的赔偿金为55000元，在原告缴纳保险费时，被告没有向原告提供保险合同。2014年3月22日，原告在汤阴县丰达工程塑料有限公司工作期间不慎将左手示指、中指造成完全离断伤等。事故发生后，原告住安阳市人民医院住院治疗，经鉴定原告的伤情已构成工伤七级。在原告要求被告理赔时，被告才将保险合同交付原告，且被告的工作人员告知原告，原告的伤残应按比例进行理赔。为维护原告的合法权益，请求法院判令被告给付原告保险理赔金55000元。 被告中国人寿保险股份有限公司汤阴支公司辩称，1、原告自行委托鉴定机构作出的鉴定被告不予认可。2、原告受伤后未按理赔流程向被告提供治疗的相关单据，也未要求被告进行理赔。3、在原告投保时被告业务员已就保险合同条款及免责条款作了说明义务。综上所述，请求法院依法按照合同的约定公正判决。 经审理查明：2013年12月16日，原告在被告处投保了《惠农卡Ｂ》保险，该卡载明：凡年龄在18周岁至65周岁，身体健康的农村居民，均可作为被保险人，投保人（激活人）与被保险人须为同一人。保险金额为，意外伤害50000元，意外伤害医疗5000元。特别约定：本卡《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》意外医疗免赔额为100元，给付比例为80%。保险费100元。保险期间，１、本卡保险期间为１年，保险合同生效日可在投保（激活）时指定，但不能早于投保激活日的次日，且不能晚于投保激活日之后30日。２、本卡最后投保（激活）日期为2014年12月31日，逾期无效。惠农卡（Ｂ款）采用《国寿农村小额意外伤害保险》条款、《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》条款。《国寿农村小额意外伤害保险》保险责任：在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险。保险责任中其中约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金，如残疾项目所对应的给付比例不同，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。本公司给付的保险金以本合同约定的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本合同的保险金额时，本合同终止。责任免除（条款）：因下列情形之一，导致被保险人身故、残疾或烧伤的，本公司不承担给付保险金的责任：一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害。二、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施。三、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外。四、被保险人醉酒、服用、吸食或注射毒品。五、被保险人酒后驾驶机动车。六、被保险人的精神和行为障碍。以及其他条款。《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》保险责任：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会医疗保险，公费医疗或其他途径获得的补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。本公司给付的医疗保险金以本附加合同约定的保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止。责任免除中其中载明，因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复，主合同列明的其他责任免责事项等。庭审中被告辩称，在原告投保时被告业务员已向原告对该保险条款作了说明，并申请其业务员卢素霞出庭作证，卢素霞的出庭证言证明：原告向被告投保的保险品种《惠农卡B》，是由其向原告推荐的，在向原告介绍时，讲《惠农卡B》为意外伤害保险，保险费100元，医疗费最高赔偿限额为5000元，意外伤害伤残赔偿最高限额为50000元，原告没有问如何赔偿，我也没有告知原告如何赔偿。原告交付我（卢素霞）100元保险费后，因没有带《惠农卡B》，也没有向原告出示该卡。原告的保险卡是我按照操作程序为原告激活的，原告保险卡上的签名也是我替原告签的，在办理了保险手续后，我送到了原告所在单位的办公室。在原告受伤出院后，给我打电话要求赔偿，我告诉原告按比例赔偿，原告不同意，所以没有赔偿原告。 2014年3月22日原告在汤阴县丰达工程塑料有限公司工作期间，不慎致左手示指、中指完全离断伤。原告受伤后，到安阳市人民医院住院治疗，住院15天，支付医疗费11365.32元。2014年5月15日，原告受伤的工作单位委托安阳民众法医临床司法鉴定所鉴定对原告的伤情进行鉴定。2014年5月16日，原告的伤情经安阳民众法医临床司法鉴定所鉴定，安阳民众法医临床司法鉴定所作出安民众司鉴所（2014）临鉴字个第16号鉴定意见书，鉴定意见为原丰伤残等级属工伤七级伤残。庭审中，被告对原告的伤情鉴定提出异议，但并未明确提出对原告的伤情进行鉴定，在本院向被告关于原告伤情等级是否进行鉴定进行释明时，被告也未在规定时间内向本院提出对原告的伤情进行鉴定。 关于原告要求各项费用计算，1、医疗费11365.32元，原告提供了安阳市人民医院医疗费单据一张。2、营养费30元/天×30天=900元。3、住院伙食补助费30元/天×30天=900元。4、护理费按照河南省居民服务业和其他服务业标准79.56元/天×30天=2386.8元。5、误工费按照河南省城镇居民人均纯收入61.36元/天×90天=5522.32元。6、伤残赔偿金按照河南省城镇居民人均纯收入22398.03元/年÷365天×20年×40%=179184.24元。7、精神抚慰金20000元。8、交通费500元，提供了票据41张。9、鉴定费700元，未提供票据。原告要求其伤残和误工赔偿以城镇居民标准计算，提供了2011年4月6日汤阴县城市建设指挥部文件汤城建指（2011）4号，证明原告所住的韩庄乡韩庄村已规划为城中村。 上述事实，有原告提交的《惠农卡B》1张、住院病历1份、医疗单据、诊断证明、出院证各1张，（2014）临鉴字个第16号鉴定意见书1份、汤城建指（2011）4号文件1份，证人证言，以及原告当庭陈述予以证实。以上证据经当庭质证、认证，可以作为认定本案事实的依据。 本院认为：原、被告诉争的《惠农卡B》保险为格式保险合同，该保险包括《国寿农村小额意外伤害保险》和《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》，《国寿农村小额意外伤害保险》的赔偿限额为50000元，《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》的赔偿限额为5000元。 原告原丰投保的《惠农卡B》保险，是在被告的业务员卢素霞向原告推荐下，原告原丰投保了《惠农卡B》保险，并将保险费交给了被告业务员卢素霞，卢素霞将原告的保险费交到被告的账户后，卢素霞代原告在《惠农卡B》上签名，并按照该保险卡的操作程序进行了激活，这一事实在庭审中卢素霞的证言予以证明，原告对其投保的《惠农卡B》保险事实也予以认可，由此原、被告所签订的保险合同，是双方当事人在平等自愿的基础上签订的，合同双方当事人意思表示真实，且不违反法律强制性规定，故合同为有效合同。在原、被告签订的《惠农卡B》保险合同有效期间，原告在汤阴县丰达工程塑料有限公司工作期间，不慎致左手示指、中指完全离断伤，故原告要求被告按照其所投保《惠农卡B》保险进行赔偿事实清楚，理由正当。因在原告投保时被告的业务员卢素霞未向原告出示《惠农卡B》、以及未向原告对保险条款进行说明的情况下，按照该保险的操作程序完成了原告投保的事实，按照保险法的规定，采用保险人提供的格式条款订立的合同，保险人应当向被保险人就合同的内容进行说明。被告作为保险人，在原告投保时应当按照保险法的规定，未履行向原告对保险条款说明的义务。原告受伤后，入住安阳市人民医院住院治疗，住院15天。2014年5月15日，原告受伤的工作单位委托安阳民众法医临床司法鉴定所鉴定对原告的伤情进行鉴定。2014年5月16日，原告的伤情经安阳民众法医临床司法鉴定所鉴定，安阳民众法医临床司法鉴定所作出安民众司鉴所（2014）临鉴字个第16号鉴定意见书，鉴定意见为原丰伤残等级属工伤七级伤残。庭审中，被告对原告的伤情鉴定提出异议，但并未明确提出对原告的伤情进行鉴定，在本院向被告关于原告伤情等级是否进行鉴定进行释明时，被告也未在规定时间内向本院提出对原告的伤情再进行鉴定，应当视为被告对自己权利的放弃。根据原告受伤后住院治疗情况和原告的伤残等级，确定原告原丰的各项赔偿数额如下：1、医疗费11365.32元，原告提供的安阳市人民医院医疗费单据予以证实。2、营养费15元/天×15天=225元。3、住院伙食补助费30元/天×15天=450元。4、护理费按照河南省居民服务业和其他服务业标准29041元/年÷365天×15天=1193.4元。5、根据原告的伤情精神抚慰金酌定为20000元。8、交通费酌定为200元。6、诉讼中原告提供了2011年4月6日汤阴县城市建设指挥部文件汤城建指（2011）4号，证明原告所住的韩庄乡韩庄村已规划为城中村。其误工费和伤残赔偿金按照河南省城镇居民人均纯收入计算，分别为22398.03元/年÷365天×15天=920.4元和22398.03元/年×20年×40%=179184.24元。 7、诉讼中原告未提供票据，本院不予认定。上诉原告的各项费用共计213538.36元。 综上所述，原告投保的《惠农卡B》保险为格式条款，并对赔偿的条件进行了约定，但在原告投保该保险时，被告并没有按照保险法的规定履行保险条款的说明义务，《惠农卡B》中载明的按照比例赔偿条款，对原告不产生效力。且原告的各项费用远远超出了被告的赔偿限额，故被告应当按照该保险的赔偿限额足额赔偿原告的费用。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款的规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司汤阴支公司于判决生效后10日内赔偿原告原丰各项损失55000元。 如果未按照本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1175元，减半收取587.5元，由被告中国人寿保险股份有限公司汤阴支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。
审 判 员 韩 凤 玉
二Ｏ一四年八月二十二日
书 记 员 石 方 |
