上诉人中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司与被上诉人沈祥林、河南尚雅建筑工程有限公司及刘东提供劳务者受害责任纠纷

上诉人（原审被告）中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司。

代表人刘国常，该公司经理。

委托代理人李民选，河南京港律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）沈祥林，男，1962年5月16日出生。

委托代理人郭峰，商丘市梁园区148法律服务所法律工作者。

被上诉人（原审被告）河南尚雅建筑工程有限公司。

委托代理人崔海生，河南向东律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）刘东，男，1970年5月24日出生。

委托代理人刘晓光，河南振商律师事务律师。

上诉人中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司（以下简称“人寿财险商丘公司”）与被上诉人沈祥林、河南尚雅建筑工程有限公司（以下简称“尚雅建筑公司”）及刘东提供劳务者受害责任纠纷一案，沈祥林于2010年8月27日向商丘市梁园区人民法院提起诉讼，请求判令尚雅建筑公司、刘东、王玉峰三被告赔偿后续治疗费用、误工费、护理费、伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、交通费共计175758.95元（后又追加人寿财险商丘公司为本案被告并要求其承担本案赔偿责任），该院经审理于2011年1月13日作出（2010）商梁民初字第1896号民事判决书，人寿财险商丘公司不服提起上诉，本院于2011年7月14日作出（2011）商民终字第600号民事裁定书，以事实不清，证据不足为由，撤销原审判决，发回该院重审。该院另行组成合议庭重新审理，在重审过程中，原告沈祥林撤回对被告王玉峰的起诉，并变更诉讼请求，将诉请标的增加至188758.95元。经重审，该院于2014年5月29日作出（2012）商梁民初字第00352号民事判决，人寿财险商丘公司不服该判决再次提起上诉。本院于2014年8月7日受理后依法组成合议庭，并于2014年8月19日公开开庭进行了审理，上诉人人寿财险商丘公司的委托代理人李民选，被上诉人尚雅建筑公司的委托代理人崔海生，被上诉人刘东的委托代理人刘晓光到庭参加诉讼，被上诉人沈祥林经传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原审法院审理查明，被告尚雅建筑公司承建商丘市开发区安置小区工程，后该工程分包给被告刘东。2009年12月2日，被告尚雅建筑公司在被告人寿财险商丘公司为其施工工程投保建筑施工人员团体意外伤害险及附加医疗费用保险。意外伤害险每人保险金额为150000元，附加意外伤害医疗费用险，每人保额20000元（约定:被保险人支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内按80%比例给付医疗保险金）。保险期间为2009年12月3日起至2010年12月2日止。2010年5月21日，原告在被告承建的第五标段施工时从三楼摔下，先后在商丘市睢阳区公费医疗医院、商丘市第一人民医院住院治疗49天，支出医疗费31952元，诊断为：双侧尺挠骨粉碎性骨折、右肱骨骨折。2010年7月3日，对原告伤情商丘商都法医临床司法鉴定所出具（2010）临鉴字第0174号鉴定意见书和后期医疗费用参考意见为:六级伤残；后期医疗费用约8480元。原告支出鉴定费1000元。原告住院期间，被告刘东为原告支付了医疗费用31952元，另为治疗借给原告现金2500元。另查明：根据省政府豫政（1998）107号和省公安厅（1989）豫公治132号文，原告住所地睢阳区古宋（王坟）乡已成建制转为城镇户籍。原告之子沈某某，出生于1996年8月21日。2009年本省城镇居民人均可支配收入为14371.56元；人均消费性支出为9566.99元。

原审法院认为，原告作为为被告刘东一方提供劳务者，因提供劳务致自己损害，应根据双方的过错程度分担损失。原告在施工过程中未尽到谨慎注意义务致自己受害，应自担20%责任，其余80%责任由被告刘东承担，被告尚雅建筑公司将工程分包给不具有资质的被告刘东，应承担连带责任。被告尚雅建筑公司在被告人寿财险商丘公司为其施工工程投保有建筑施工人员团体意外伤害险及附加医疗费用保险，应由被告人寿财险商丘公司在保险责任限额内予以赔付。对被告人寿财险商丘公司辩称原告未提交建筑安全监督管理部门出具的事故证明书，给付保险金的条件不成就，应驳回对其公司的诉请的意见。原告在保险合同约定的工地施工中摔下受伤的事实，被告人寿财险商丘公司在原审及本次庭审均未提出对本次保险事故发生真实性的异议，保险合同中的格式条款对申领事故残疾保险金的证明材料涵盖能证明事故性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料，虽保险公司提供投保人投保书中的特别约定条款将受益人申领保险金的证明材料仅限定为建筑安全监督管理部门出具的意外事故证明书，该约定限制了权利人通过其他方式证明事故发生后申领保险金的请求权，明显违背公平和诚实信用原则，该特别约定无效，故对被告辩解不予支持。原告提交的李某某户口薄，与原告户口薄看不出其与原告的母子关系，也未提交证据证明李某某无劳动能力且无生活来源及原告兄弟姊妹人数，故对李某某被扶养人生活费不予支持。依原告诉请赔偿项目，在法定标准、范围内，原告沈祥林因本次事故而遭受的各项损失计算如下：后期治疗费8480元；误工费计算至定残前一日为14371.56元/年÷365天×42天=1653.71元；护理费14371.56元/年÷365天×49天=1929.33元；住院伙食补助费30元/天×49天=1470元；营养费10元/天×49天=490元；残疾赔偿金14371.56元/年×20年×50%=143715.60元；被扶养人生活费沈某某（1996年8月21日出生）为9566.99元/年×4年÷2人=19133.98元；鉴定费1000元；交通费酌情支持260元；精神损害抚慰金结合原告的伤情、伤残等级及过错程度支持10000元，综上，原告沈祥林的各项损失共计188132.62元。被告人寿财险商丘公司在主险建筑施工人员团体意外伤害险责任限额内赔偿原告150000元；因原告未请求医疗费，在附加意外伤害责任限额内按其合同约定赔偿原告后期治疗费（8480元-100元)×80%=6704元，以上合计为156704元。因精神损害抚慰金已考虑原告过错程度，超出被告人寿财险商丘公司保险责任限额数额（精神损害抚慰金除外）为21428.62元（188132.62元-156704元-10000元），被告刘东承担80%责任为17142.90元（21428.62元×80%），加上精神损害抚慰金10000元，赔偿总额为27142.90元。被告尚雅建筑公司承担连带清偿责任。因被告刘东已先行垫付原告医疗费31952元和另行借款2500元，已超出本案原告诉请项目依法计算确定的被告刘东应承担的赔偿数额，故超出数额7309.10元（31952元+2500元-27142.90元）在原告收到保险金后扣除被告刘东应承担的诉讼费用后即予以退还被告刘东。原告诉请超过确定的赔偿数额部分，不予支持。

原审依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十一条，《中华人民共和国保险法》第十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条、第十八条、第三十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，并经审判委员会研究决定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司在建筑施工人员团体意外伤害险及附加意外伤害医疗保险责任限额内支付原告沈祥林保险金共计156704元，于判决书生效之日起十日内付清。二、被告刘东赔偿原告沈祥林各项损失27142.90元，因被告刘东已实际支付34452元，超额垫付部分7309.10元在扣除被告刘东应承担的诉讼费后，由原告在收到保险金后即予以返还。三、驳回原告沈祥林其他诉讼请求。一审案件受理费4080元，原告承担100元，被告刘东承担3980元。

人寿财险商丘公司不服一审判决上诉称，1、本案为提供劳务者受害责任纠纷，尚雅建筑公司在上诉人处投保的为施工人员团体意外险，尚雅建筑公司在承担责任后可向上诉人追偿，原法院依职权追加上诉人为本案被告无法律依据。2、本案事故未提供当地建筑安全部门出具的意外事故证明，且受害人的伤情不符合保险条款约定的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”中所列赔偿项，后续治疗费也不符合保险合同约定的给付条件，原审认定“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”为免责条款、上诉人对该条款未尽到提示说明义务，并判令上诉人承担赔偿责任错误。3、本案事故受害人沈祥林系农村居民户口，原审并未提交在城镇连续生活工作一年以上的有效证据，原审对其残疾赔偿按城镇居民标准计算不当；沈祥林是在受伤后不足两月时间自行委托进行的鉴定，未经过恢复期，其伤情为“双侧尺挠骨粉碎性骨折、右肱骨骨折”，但鉴定书依据的系肩肘关节损伤标准鉴定，结论不具真实性；原审已经认定受害人沈祥林因未尽谨慎注意义务应自担20%责任，但在判决时让上诉人承担了保险金的全部赔付责任错误。请求二审撤销原审判决第一项，改判上诉人不承担赔付责任。

被上诉人尚雅建筑公司辩称，被上诉人为沈祥林投保了意外险，上诉人应当对沈祥林进行赔偿，不足部分再由侵权人按责任比例赔偿，其他意见同一审答辩意见。请求二审驳回上诉，维持原判。

被上诉人刘东辩称，被上诉人在一审申请追加上诉人为被告，沈祥林亦同意追加，上诉人为本案适格的被告；上诉人在一审即对沈祥林的伤残鉴定提出质疑，但未申请重新鉴定，认定其伤残等级正确；被上诉人与尚雅建筑公司之间系内部承包关系，赔偿责任应由尚雅建筑公司承担。请求改判被上诉人刘东不承担责任或维持原判。

被上诉人沈祥林庭审后提交书面意见辩称，上诉人为本案受害人沈祥林及尚雅建筑公司的保险人，是本案直接利害关系承受人原审将其列为本案被告并无不当；上诉人至今未向被上诉人及投保人说明告知，格式保险条款无效；上诉人长期在市中心打工，且本村已根据政府文件全部转为城镇户口，残疾赔偿金按城镇标准计算正确。请求二审驳回上诉，维持原判。

根据各方诉辩意见，本院确定本案争议焦点是：1、上诉人人寿财险商丘公司是否为本案适格的原审被告；2、被上诉人沈祥林能否构成六级伤残，原审对残疾赔偿金的适用标准是否正确；3、上诉人应否、如何承担本案的赔偿责任。

各方当事人对上述争议焦点均无异议。

二审中各方当事人均未提供新的证据，根据各方庭审陈述及原审提供的有效证据，本院二审查明的事实与原审认定的基本事实一致。

本院认为，被上诉人原审提交的相关有效证据，可以证明“受害人沈祥林作为建筑施工人员，于2010年5月21日在被上诉人尚雅建筑公司承建的施工工地上，从三楼摔下造成双侧尺挠骨粉碎性骨折、右肱骨骨折，导致右肘关节及左腕关节功能受限，构成两处七级伤残(晋升为六级)”的事实。

受害人沈祥林作为建筑施工工人，作为被保险人在保险期间内发生意外事故，依法有获取保险利益的权利。上诉人人寿财险商丘公司，系尚雅建筑公司承建的商丘市开发区安置小区工程建筑施工工人团体意外险的保险人，在有效保险期间内发生保险事故后，被保险人提起民事诉讼主张权利，原审法院根据本案当事人的申请，将作为本案直接利害关系人的上诉人追加为原审被告，符合法律规定，上诉人称其不是本案适格的原审被告的上诉理由不能成立。

对于受害人沈祥林能否构成六级伤残及残疾赔偿金的标准问题。经商丘商都法医临床司法鉴定所依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》鉴定，沈祥林因摔伤致“双侧尺挠骨粉碎性骨折、右肱骨骨折”，并导致右肘关节及左腕关节功能障碍，构成两处七级伤残，依据相关规定晋升为六级伤残。上诉人对该鉴定意见虽有异议，既未申请重新鉴定，亦未提供相反或者能够推翻该鉴定结论的证据，故原审对该鉴定结论予以采信并无不当。受害人沈祥林户籍所在地及经常居住地系商丘市睢阳区古宋办事处，该辖区公安机关户政管理部门出具的证明，已经证实沈祥林所在村“整建制农转非”，而且事发时沈祥林亦在市区务工，原审对其残疾赔偿金按城镇居民标准计算符合有关法律规定。

本案团体意外保险合同条款虽然约定“意外伤害残疾保险金的给付条件是：被保险人所受伤害必须符合《比例表》所列的残疾程度”，但人身伤害的情况存在多样性，《比例表》并未涵盖受害人可能受到的各种伤残，而且本案的保险条款系上诉人单方制作的格式条款，根据保险法第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”及合同法第四十条“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，上诉人作为提供格式条款一方，无证据证明其对上述加重对方责任的条款尽到了说明告知义务，故格式条款中约定的伤残适用标准对被上诉人不产生效力。现受害人在施工期间因意外伤害事故导致六级伤残，且事发于保险期间内，上诉人作为保险人依法应当在保险限额内承担保险金的给付责任。本案受害人因骨折行内固定手术，固定物需在适当时机手术取出，后续治疗费是必然发生的费用，原审根据相关法律规定及本案保险合同的约定，对该费用在扣除免赔率后，按80%的比例计算上诉人应赔偿数额。沈祥林因意外事故致伤造成的损失超过了在上诉人处的投保限额，原审仅判令上诉人在150000元保险限额内承担保险金的赔付责任，并未加重上诉人的负担。原审对超出保险限额部分的损失按事故责任比例确定由责任人予以分担，亦符合相关法律规定。

综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，判决结果适当，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费3435元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司商丘市中心支公司负担。

本判决为终审判决。

                                             审  判  长      王保中

                                             审  判  员      盛立贞

                                             审  判  员      高纪平

                                             二О一四年九月二十二日

                                             书  记  员      田英杰