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河南省南阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）南民三金终字第00054号 上诉人（原审被告）阳光人寿保险股份有限公司河南分公司。 负责人张龙，任副总经理职务。 委托代理人车零、盛书勤，该公司法律顾问。 被上诉人（原审原告）杨树华，女。 委托代理人孙晓，女，河南大为律师事务所律师。 上诉人阳光人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称阳光人险河南分公司）与被上诉人杨树华为人寿保险合同纠纷一案，不服南召县人民法院（2014）南召民商金初字第19号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人阳光人险河南分公司委托代理人车零、盛书勤、被上诉人杨树华的委托代理人孙晓到庭参加了诉讼。原审被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司南召营业部无诉讼主体资格。本案现已审理终结。 原审查明：2011年5月28日，原告与被告阳光人险河南分公司签订阳光人寿鸿福齐添年金保险（分红型）合同，附加鸿福齐添提前给付重大疾病保险。合同内容为：“保险单号：8026000014651768保险单生效日：2011年5月28日投保人姓名：王兴阳被保险人姓名：杨树华险种名称：阳光人寿鸿福齐添年金保险（分红型）基本保险金额：49000元核定后的保险费：2116.8元阳光人寿附加鸿福齐添提前给付重大疾病保险基本保险金额：49000元核定后的保险费：352.8元保险期间：终身交费期间：20年交费频率：年交保险费合计：2469.6元。”阳光人寿附加鸿福齐添提前给付重大疾病保险条款主要内容为：“……2我们提供的保障2.1保险金额本附加合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。若该金额发生变更，则以变更后的金额为基本保险金额。2.2保险期间本附加合同的保险期间为终身，自本附加合同生效日起至本附加合同约定终止时止。2.3保险责任在本附加合同有效期内，我们承担如下保险责任：自本附加合同生效（或最后复效）之日起90天内，被保险人发生下列情形之一的：（一）重大疾病，（二）因导致“重大疾病”的相关疾病就诊；我们不承担保险责任，将无息全额退还本附加合同已交的保险费，本附加合同效力终止。这90天的时间称为等待期；被保险人因意外伤害发生上述两项情形之一的，无等待期。被保险人因意外伤害或于等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金：……2.3.2重大疾病保险金若被保险人经我们认可的医院专科医生确诊首次患本附加合同约定的重大疾病（无论一种或多种），我们按如下约定给付重大疾病保险金，本附加合同终止：1、若被保险人确诊首次患重大疾病时在主合同养老年金开始领取日之前，我们按本附加合同当时的基本保险金额给付重大疾病保险金；2、若被保险人确诊首次患重大疾病时在主合同养老年金开始领取日之后，我们给付等值于如下金额的重大疾病保险金。本附加合同当时基本保险金额／主合同当时基本保险金额×主合同当时对应的身故给付金额。……3重大疾病3.1重大疾病的范围……在本附加合同有效期内，被保险人年满18周岁后，我们保障的重大疾病如下所示：……6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）……3.2重大疾病的定义以上各种重大疾病须我们认可的医院专科医生明确诊断，符合以下定义：……3.2.125种重大疾病定义……3.2.1.6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。”合同签订后，原告分别于2011年5月27日、2012年5月29日向被告阳光人险河南分公司交纳保险费每次2469.6元。2012年11月26日，原告杨树华因病住院，被确诊为尿毒症，至今一直在医院进行规律性血液透析治疗。原告患病后，向被告提出理赔，被告阳光人险河南分公司拒付，双方为此发生纠纷。 另查明，被告阳光人险南召营业部无诉讼主体资格。 原审认为：原告杨树华于2011年5月28日与被告阳光人险河南分公司签订保险合同，并交纳了保费。2011年5月30日，被告阳光人险河南分公司出具保单并加盖公章，对该保险合同予以确认。保险期间为2011年5月28日至终身止，原告杨树华与被告阳光人险河南分公司之间已形成合法有效的保险合同关系。原告杨树华缴纳了保费，履行了合同义务。杨树华在保险合同有效期内患保险合同列明的重大疾病尿毒症，且经诊断后已经进行了超过90天的规律性透析治疗。被告阳光人险河南分公司应当按合同约定予以理赔。为此原告的请求事实清楚、证据扎实，其理由本院予以支持。被告阳光人险南召营业部无诉讼主体资格，不能对外独立承担民事责任，其产生权利义务应由被告阳光人险河南分公司享有承担。本案经调解无效，故依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内支付原告杨树华保险金49000元。如未按本判决指定的期限履行给付金钱给付义务的，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1025元，由被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司承担。 阳光人寿保险股份有限公司河南分公司上诉称：1、上诉人的代理人在询问投保人王兴阳时，王兴阳均告知被保险人杨树华身体健康，无住院疾病史，说明投保人故意不履行告知义务，上诉人有权拒绝理赔，原审判决上诉人承担赔偿责任错误。2、被上诉人所患疾病未达到合同约定的重大疾病程度，不符合理赔条件。请求撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求，并承担一、二审诉讼费用。 杨树华答辩称：投保单上的签名均不是投保人所签，上诉人没有对被上诉人进行询问，不存在不履行如实告知义务，且已经履行保险合同超过两年，上诉人拒绝赔偿无法律依据。2、被上诉人提供的证据证明其疾病符合被保险程度。请求维持原审判决。 根据双方的诉辩意见，确定本案的争议焦点为：被上诉人的疾病是否属理赔范围，上诉人是否应当承担理赔责任。双方对争议焦点均无异议和补充。 二审中双方均未提交新的证据。 二审查明的事实与原审一致。 本院认为，杨树华经南召县人民医院诊断为慢性肾功能衰竭、尿毒症期，且经诊断后已经进行了超过90天的规律性透析治疗，属于在保险合同有效期内患保险合同列明的重大疾病。上诉人诉称被上诉人所患疾病未达到合同约定的重大疾病程度、不符合理赔条件的理由与事实及诊断结论不符，被上诉人的疾病属上诉人的理赔范围。被上诉人虽然在投保之前到医院做过检查，但无明确的诊断结论证明被上诉人在投保之前已患上诉人所诉称的重大疾病，且上诉人在庭审中认可投保时未见到过被上诉人，被上诉人也无法履行如实的告知义务，也证明了上诉人在做保险业务时未尽相应的审慎义务。被上诉人杨树华缴纳了两年的保费，履行了合同义务，上诉人应当按合同约定予以理赔。综上，上诉人的上诉理由不能成立，其诉讼请求本院依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1025元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司河南分公司承担。 本判决为终审判决。 审判长 王干祥 审判员 王 生 审判员 高 璐 二〇一四年十一月十二日 书记员 王宇恒 |
