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河南省南阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）南民三金终字第00058号 上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司。 负责人周向坡，任经理职务。 委托代理人杨万军，河南问鼎律师事务所，代理权限为特别代理。 被上诉人（原审原告）宋玉函，女。 被上诉人（原审原告）宋玉磊，男。 被上诉人（原审原告）宋玉鑫，男。 委托代理人杨波，河南子午律师事务所律师，代理权限为特别授权。 上诉人新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（简称新华人寿南阳公司）与被上诉人宋玉函、宋玉磊、宋玉鑫人身保险合同纠纷一案，卧龙区人民法院作出（2013）宛龙民商二初字第121号民事判决，保险公司不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上述当事人或其委托代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原审查明，2013年5月17日，宋志臣在被告处投保美满新华个人保障自助卡系列人生卡C款，卡号为：09331000546533，保险期间为一年，意外伤害保险金额为150000元。新华人寿保险股份有限公司祥瑞意外伤害保险条款（简明版）5.2意外伤害身故保险金解释为被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，本公司按本合同保险金额给付身故保险金，本合同终止。如被保险人已领取残疾保险金，本公司按合同保险金额扣减累计给付的残疾保险金的余款给付身故保险金，本合同终止；6责任免除：被保险人因下列情形之一残疾或身故的本公司不承担保险责任：1、投保人对保险人的故意杀害、故意伤害；2、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；3、被保险人自杀，但自杀时为无民事行为能力人的除外；4、被保险人主动吸食或注射毒品；5、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；6、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；7、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；8、核爆炸、核辐射或核污染。 2014年3月24日早上，宋志臣骑电动车外出，途中不慎摔倒受伤，当日，送往内乡县中医院进行治疗，内乡县中医院急诊检查以“颅脑损伤、胸腹部闭合性损伤”收住入院。2014年4月11日，宋志臣突然出现胸腹部疼痛，出现呼吸心跳骤停，经积极抢救无效死亡。2014年4月16日，内乡县中医院出具了居民死亡医学证明书，该书记载：致死的主要疾病（a）直接导致死亡的疾病或情况：1、颅脑损伤，2、胸腹部闭合损伤；（b）引起（a）的疾病或情况：骑电动车摔伤。2014年4月16日，原告宋志函向被告电话报案，被告未到现场勘验。后原告宋玉函向被告申请理赔，2014年5月7日，被告向宋玉函出具了理赔决定书，以“意外死亡证据不足”为由，拒绝理赔。 另查明，保险合同中，宋志臣未指定保险受益人。宋志臣有子女三人，即原告宋玉函、宋玉磊、宋玉鑫。宋志臣妻子已去世多年，除三原告外，宋志臣无其他继承人。 原审认为，投保人宋志臣向被告新华人寿南阳公司投保人身保险，被告予以承保，双方在平等、自愿的基础上签订的人身保险合同，为有效合同。依法成立的合同，对合同双方均具有法律拘束力，双方应当按照合同约定全面履行自己的义务。该合同明确约定被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，按本合同保险金额给付身故保险金。宋志臣骑电动车不慎摔倒受伤住院，导致死亡，是非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。且事故发生在保险合同约定的保险期间。此次事故也不属于新华人寿保险股份有限公司祥瑞意外伤害保险条款中的责任免除范围。因此，宋志臣死亡属于因意外伤害而身故，被告应承担保险责任。原告宋玉函、宋玉磊、宋玉鑫作为宋志臣的合法继承人，请求被告支付保险金的理由符合法律规定，本院予以支持。被告辩称理由，无证据证实，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十一条之规定，判决如下：本判决生效后十日内，被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司支付原告宋玉函、宋玉磊、宋玉鑫保险金150000元。案件受理费3300元，减半收取1650元，由被告承担。 保险公司上诉理由：被上诉人提供的证明被保险人系意外伤害死亡的证据不充分，一审判决予以支持是错误的。从住院病历看，被保险人的死亡原因是猝死造成的。从内乡县中医院放射科的报告看，被保险人胸部、脑部未见异常，内乡县中医院所做的颅脑损伤及胸腹部闭合性损伤的诊断是错误的，其病历记载也是错误的。被保险人的死亡是猝死这种疾病造成的。 宋玉函、宋玉磊、宋玉鑫答辩称：事故发生后，我们已报案，保险公司未提异议，也未进行调查，说明其认可是意外死亡。原判正确，请求维持。 根据诉辩各方的意见，本案二审的争议焦点为：1、被保险人是因自身疾病死亡还是意外伤害死亡？2、本案中，保险公司的免责理由是否成立？ 各方当事人在二审中，均未提供新的证据。 本院经审理查明的事实同一审。 本院认为，被保险人宋志臣骑电动车外出，途中不慎摔倒受伤，当日，送往内乡县中医院进行治疗，诊断为“颅脑损伤、胸腹部闭合性损伤”住院期间，死亡。宋志臣死亡与其受到意外伤害有法律上的因果联系，原审认定是意外伤害死亡，有事实根据。宋志臣在上诉人处投有意外伤害险，上诉人又没有提出免责的事由，应按合同约定予以赔偿。2014保险公司的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3300元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 尹庆文 审判员 宋池涛 审判员 张继强 二〇一四年十一月六日 书记员 赵 琳 |
