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河南省济源中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）济中民一终字第303号 上诉人（原审被告）平安养老保险股份有限公司河南分公司。 负责人王振宇，该公司总经理。 委托代理人刘现春，该公司员工。 被上诉人（原审原告）孔凡刚，男，1959年1月23日出生，汉族。 委托代理人黎武，河南九威律师事务所律师。 原审被告中国平安人寿保险股份有限公司济源中心支公司。 法定代表人田维刚，该公司经理。 委托代理人姜淑凤，该公司工作人员。 上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安养老河南分公司）与被上诉人孔凡刚、原审被告中国平安人寿保险股份有限公司济源中心支公司（以下简称平安人寿济源支公司）人身保险合同纠纷一案，孔凡刚于2013年3月14日向济源市人民法院提起诉讼，该院于2014年6月23日作出（2013）济民二初字第96号民事判决书，平安养老河南分公司不服该判决向本院提起上诉。本院于2014年9月22日受理后，依法组成合议庭于当月29日公开开庭进行了审理，上诉人平安养老河南分公司的委托代理人刘现春、被上诉人孔凡刚及其委托代理人黎武、原审被告平安人寿济源支公司的委托代理人姜淑凤到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明：2010年6月份，孔凡刚经考试成为平安人寿济源支公司业务员。2012年1月1日，平安人寿河南分公司为包括孔凡刚在内的全省业务员在平安养老河南分公司投保了五项人身保险（即意外残疾、意外身故、疾病身故、意外伤害医疗、住院医疗等五种保险产品），并签订了保险合同。合同条款第四条约定，本合同有效期内，除等待期间依前款约定外，本公司承担下列保险责任：被保险人因遭受意外事故或疾病，经医院确诊必须住院治疗的，本公司就其在住院期间发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用的90%给付住院医疗保险金，本合同项下的保险金额为40000元。保险期限从2012年1月1日至2012年12月31日止。 2012年8月16日，孔凡刚因患冠心病在济源市人民医院住院治疗，2012年8月31日出院，支出医疗费64618.3元。后孔凡刚向平安养老河南分公司要求理赔，但是平安养老河南分公司拒付。 原审法院认为：平安人寿济源支公司、平安养老河南分公司对孔凡刚从2010年6月起为平安人寿济源支公司业务员身份无异议，该院予以确认。2012年1月1日，平安人寿河南分公司为包括孔凡刚在内的全省业务员在平安养老河南分公司投保了五项人身保险，并签订了保险合同，该合同系双方真实意思表示，且内容不违反法律规定，系有效合同，该院予以确认。合同签订后，孔凡刚、平安养老河南分公司均应按照合同约定履行自己的义务。本案的焦点是孔凡刚的病情是否属于合同的免责事项？平安养老河南分公司辩称孔凡刚所患疾病系既往症，根据合同约定，其不应承担保险理赔责任。但经该院查明，孔凡刚的确有冠心病史，但是根据平安养老河南分公司向该院提供的证据五三一中心医院住院病案，能够证明孔凡刚已经病愈出院。并且平安人寿河南分公司为孔凡刚投保时，统一进行了体检，说明孔凡刚入保是符合条件的。并且根据《中华人民共和国合同法》第三十九条规定“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”本案中，涉及的保险合同条款即属于合同法规定的格式条款，因此关于合同中的限责条款，平安养老河南分公司应当向孔凡刚进行明确说明，提请当事人特别注意，而该保险合同内容、项目繁多，不具有单一的告知书性质，仍是保险公司提供的事先拟定好的格式文件，不容易引起投保人、被保险人注意，且保险公司亦无证据证明其公司已就责任免除条款向合同各方当事人进行了详细、单一的解释和告知，使得孔凡刚对免责或者限责条款有充分的理解，故该免责条款对孔凡刚不产生法律效力。证明不了平安人寿河南分公司投保时平安养老河南分公司已履行了说明义务，根据相关法律规定，该免责条款对孔凡刚不发生法律效力。孔凡刚在保险期限内患冠心病住院治疗，并支出医疗费64618.3元。按照合同约定，平安养老河南分公司应就孔凡刚在住院期间发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用的90%给付住院医疗保险金，孔凡刚的医疗费64618.3的90%即58156.47元仍然超出了保险金额40000元，故孔凡刚要求平安养老河南分公司给付保险金40000元，理由正当，符合法律规定，该院予以支持。孔凡刚要求平安人寿济源支公司给付保险金，没有事实和法律依据，该院不予支持。原审法院根据《中华人民共和国合同法》第八条，第三十九条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：一、平安养老保险股份有限公司河南分公司于该判决生效后十日内支付孔凡刚保险金40000元。二、驳回孔凡刚要求中国平安人寿保险股份有限公司济源中心支公司承担民事责任的诉讼请求。如果未按照该判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，由平安养老保险股份有限公司河南分公司负担，暂由孔凡刚垫付，待执行中一并结算。 平安养老河南分公司上诉称：一、一审判决认定平安养老河南分公司未履行明确“告知”义务，不符合事实。首先，平安养老河南分公司作为保险公司，不承担“告知”义务，根据保险法的规定，保险公司对“免责条款”承担“明确说明“义务；其次，保险公司说明义务的对象是投保人；再次，团体投保人告知声明书足以证明上诉人已履行了说明义务；最后，《保险法》并未规定必须采取“单一的告知书”形式进行说明。二、一审判决认为投保时孔凡刚已体检不符合事实。1、投保时如果要进行体检，应当由保险公司组织，而不是投保人；一审判决混淆了入职体检和投保体检，投保时并未体检；3、一审判决忽略了孔凡刚已在其他途径报销了医疗费的事实，按照保险合同约定，已经报销部分应予扣除。综上，请求驳回被孔凡刚的一审诉讼请求。 孔凡刚辩称：一、根据法律规定，保险人应当对保险合同格式条款中的免责事由作出足以让人明白的提示且履行明确说明义务，但是，平安养老河南分公司并未履行该两项法定义务，故免责条款对其没有法律约束力。二、其进入平安人寿济源支公司做业务员时，体检合格；公司为其投保时，体检也是合格的，说明其身体健康，符合投保要求。综上，平安养老河南分公司的上诉理由不能成立，一审判决正确，请求驳回平安养老河南分公司的上诉、维持原判。 平安养老济源支公司辩称：孔凡刚是其公司的保险代理人，但其公司并未给孔凡刚购买孔凡刚所述的五类保险，该保险系平安人寿河南分公司在全省范围内给平安人寿保险公司业务员购买的，孔凡刚要求的理赔事项与其公司无关，认为一审判决正确，应予维持。 孔凡刚在二审期间提供证据如下：济源市新型农村合作办公室查询的住院补偿信息一览表一份，证明孔凡刚通过济源市新型农村合作医疗办公室获得补偿33492.60元。 平安人寿河南分公司对孔凡刚提供的证据真实性无异议，认为补偿的费用应当在孔凡刚主张的医疗费中扣除。 平安人寿济源支公司对孔凡刚提供的证据真实性无异议。 本院认证如下：平安人寿河南分公司及平安人寿济源支公司对孔凡刚提供的证据真实性均无异议，本院对孔凡刚提供证据的真实性予以确认。 本院经审理查明：2010年6月份，孔凡刚经考试成为平安人寿济源支公司业务员。2012年1月1日，平安人寿河南分公司为包括孔凡刚在内的全省业务员在平安养老河南分公司投保了五项人身保险（即意外残疾、意外身故、疾病身故、意外伤害医疗、住院医疗等五种保险产品），并签订了保险合同。合同条款第四条约定，合同有效期内，除等待期间依前款约定外，该公司承担下列保险责任：被保险人因遭受意外事故或疾病，经医院确诊必须住院治疗的，该公司就其在住院期间发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用的90%给付住院医疗保险金；该公司在合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、该公司在内的任何社会保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理床位费、合理手术费和合理医疗费用，该公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分根据该合同约定在该保险人的各项费用限额内按照约定的免赔额和给付比例给付住院医疗保险金。该合同项下的保险金额为40000元。保险期限从2012年1月1日至2012年12月31日止。 2012年8月16日，孔凡刚因患冠心病在济源市人民医院住院治疗，2012年8月31日出院，支出医疗费64618.3元，通过济源市新型农村合作医疗办公室获得补偿33492.60元。后孔凡刚向平安养老河南分公司要求理赔，但是平安养老河南分公司拒付。 本院认为：根据《中华人民共和国保险法》规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。平安养老河南分公司采用的合同和告知声明书均是事先拟好的统一格式，不容易引起投保人和被保险人、受益人的注意，平安养老河南分公司并未提供充分证据证明其单独就免责条款的内容向投保人作出明确说明；同时，平安养老河南分公司未就免责条款向被保险人孔凡刚作出明确说明，也未就孔凡刚的身体状况进行询问或体检，即同意承保并签订保险合同。虽然，原审以入职体检认定孔凡刚符合入保条件不当，但是，平安养老河南分公司放弃了自己的权利，不利后果不应当由被保险人孔凡刚承担，而应当由平安养老河南分公司自行承担，故原审认定免责条款对被保险人孔凡刚不产生效力并无不当。保险合同约定，若被保险人已从其他途径获得补偿，该公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分根据该合同约定在该保险人的各项费用限额内按照约定的免赔额和给付比例给付住院医疗保险金。根据该约定，平安养老河南分公司应当在扣除济源市新型农村合作医疗办公室给予孔凡刚补偿款后，对孔凡刚剩余的合理费用按90%予以赔付，原审未予查清处理不当，应予纠正。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项、《中华人民共和国合同法》第八条之规定，判决如下： 一、维持济源市人民法院（2013）济民二初字第96号民事判决第二项及诉讼费负担部分； 二、撤销济源市人民法院（2013）济民二初字第96号民事判决第一项； 三、平安养老保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日内支付孔凡刚保险金28013.13元。 如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二审案件受理费800元，由平安养老保险股份有限公司河南分公司负担600元，孔凡刚负担200元。 本判决为终审判决。 审 判 长 姬于卫 审 判 员 董 慧 代理审判员 石 林 二〇一四年十二月十一日 书 记 员 宋雪娇 |
