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安阳市文峰区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）文民三初字第117号 原告冯爱玲，女，1964年3月23日出生。 被告太平财产保险有限公司安阳中心支公司，住所地安阳市文昌大道中段路北。 负责人王军林，总经理。 委托代理人刘晓红，河南兴邺律师事务所律师。 原告冯爱玲诉被告太平财产保险有限公司安阳中心支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2014年3月7日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年12月16日公开开庭进行了审理。原告冯爱玲、被告保险公司委托代理人刘晓红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告冯爱玲诉称，原告是安阳建工（集团）安装有限责任公司的员工。2012年7月24日，原告所在单位安阳建工（集团）安装有限责任公司为包括原告在内的62名职工集体在被告处投有意外伤害险，合同期间为从2012年7月24日起至2013年7月23日止，原告系保险合同的受益人。2013年1月31日，原告在下班途中滑到摔伤，被送到安阳市人民医院住院治疗。经诊断为右侧胫腓骨粉碎性骨折。后经安阳殷都法医临床司法鉴定所鉴定原告为八级伤残。根据原告所在单位与被告之间签订的保险合同，保险公司应承担保险义务。故原告作为被保险人为维护自己的合法权益，现请求法院依法判令被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金等共计65000元；诉讼费用由被告负担。 被告保险公司辩称，1、被告保险公司已赔付医疗费3037.55元，医疗费有特别约定，在限额内绝对免赔额是100元，赔付比例为90%，根据合同约定，医疗费是按国家医保标准赔付的。2、被告认为原告的伤情并没有达到合同约定的人身保险残疾程度即保险金给付比例表当中所约定的残疾程度，根据该约定原告的伤情构不成合同约定的伤残等级，因此要求依据保险合同赔偿其残疾保险金没有事实和法律依据。3、原告提交的伤残等级鉴定意见书系其单方委托，参照的标准不符合合同约定的标准，且该鉴定意见确定原告为八级伤残，依据的是职工工伤与职业病伤残程度的晋级原则，国家标准当中并没有书面明确的晋级标准，司法鉴定机构依据晋级原则确定原告构成八级伤残没有相关依据，被告认为该鉴定结论不应作为证据使用。4、综述，被告认为已经按照合同约定向原告履行了保险责任，应当依法驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，2013年1月31日原告不慎摔伤，被送往安阳市人民医院住院治疗，主要诊断为胫腓骨干骨折，实际住院17天，支出医疗费19325.53元，其中医保记账12623.74元，原告个人支付6701.79元。 另查明，原告系安阳建工（集团）安装有限责任公司职工，安阳建工（集团）安装有限责任公司在被告处投保有无忧团体意外伤害保险，并附加意外伤害医疗费用保险条款（2011版），保险期限自2012年7月24日零时至2013年7月23日二十四时止，其中意外身故、残疾每人保额为60000元，意外医疗费每人保额5000元，其中意外医疗费免赔说明中注明“每人每次事故绝对免赔额为100元，给付比例90%”。保单所附的被保险人清单中有原告名字。被告已向原告给付医疗费3037.55元。安阳建工（集团）安装有限责任公司所投保的团体人身保险的投保单上投保人及被保险人声明处载明：“贵公司所提供的投保单已附保险条款，已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险人责任的条款履行了提示和明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等部分，并同意遵守。本投保单位所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同一部分。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。”投保人处加盖安阳建工（集团）安装有限责任公司公章。无忧团体意外伤害保险条款（2011版）第五条第二项残疾保险责任，载明：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（即保监发（1999）237号）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾赔偿金。” 再查明，经原告单方委托，安阳殷都法医临床司法鉴定所于2013年9月11日作出安阳殷都司鉴所（2013）临鉴字第206号司法鉴定意见书，分析说明中载明：“参照《职工工伤与职业病致残等级》GB／T16180-2006国家标准第i）九级23）条之规定，冯爱玲右胫腓骨骨折内固定术后均已构成九级伤残，根据本标准晋级原则之规定，综合评定，冯爱玲损伤属八级伤残。”被告对该鉴定有异议，并申请对原告的伤残等级按照保险合同约定的保监发（1999）237号人身保险残疾程度与保险金给付比例表的标准进行司法鉴定，原告于2014年12月4日认可按照被告申请的标准鉴定不构成伤残，被告于2014年12月4日撤回司法鉴定。安阳建工（集团）安装有限责任公司于2014年5月6日出具证明一份，用以证明被告保险公司工作人员没有将无忧团体意外伤害保险条款给付公司，更没有解释条款内容。 以上事实，有原告冯爱玲提交的医疗费票据、住院病案、保险单、承保明细、被保险人清单、安阳建工（集团）安装有限公司证明、司法鉴定意见书，被告保险公司提交的投保单、保险条款、理赔手续、承保明细、被保险人清单以及原、被告陈述予以证实，以上所有证据经质证、认证，可以作为认定本案事实的依据。 本院认为，原告提交的保险单、承保明细、被保险人清单，被告提交的投保单，证明了安阳建工（集团）安装有限责任公司与被告之间存在保险合同关系，该合同不违反法律规定，应为有效合同，双方均应按照合同的约定全面履行各自的权利义务。原告作为被保险人和受益人有权向被告主张给付保险金。原告个人支付医疗费6701.79元，根据意外医疗费用免赔说明中的约定，原告医疗费赔付范围为5931.61元（6701.79元×90%-100元），因安阳建工（集团）安装有限责任公司与被告签订的保险合同中附加意外医疗费限额为5000元，扣除被告已给付原告的医疗费3037.55元，被告仍应给付原告医疗费1962.45元（5000元-3037.55元）。原告称单位、自己及其他职工均没有见过保险条款，属于霸王条款，仅提供安阳建工（集团）安装有限责任公司证明一份，证据不足，且安阳建工（集团）安装有限责任公司在投保单的投保人及被保险人声明处加盖公章，应视为被告已履行了明确说明义务，原、被告均认可按照保险合同约定的保监发（1999）237号人身保险残疾程度与保险金给付比例表的标准不构成伤残。故原告主张的由被告保险公司给付残疾赔偿金等损失的诉讼请求，本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告太平财产保险有限公司安阳中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告冯爱玲保险金1962.45元； 二、驳回原告冯爱玲的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费1425元，由原告冯爱玲负担1382元，被告太平财产保险有限公司安阳中心支公司负担43元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。 审 判 长 杜建民 审 判 员 祝 昉 人民陪审员 王静静 二〇一五年三月四日 代理书记员 王田敏 |
