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济源市人民法院 民 事 判 决 书 （2012）济民一初字第2133号 原告井红雨，男，1977年12月20日出生，汉族。 原告杨利梅，女，1978年7月6日出生，汉族。 二原告委托代理人黎武，河南九威律师事务所律师。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司。住所地：焦作市解放区站前路157号。 代表人史明怀，该公司总经理。 委托代理人薛满军、彭松，该公司工作人员。 原告井红雨、杨利梅与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称太平洋人寿焦作公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2012年7月23日立案受理后，依法向被告送达起诉状副本、应诉通知书、开庭传票、举证通知书、诉讼风险提示书。2013年4月18日、2014年3月12日，本院依法组成合议庭，两次公开开庭进行了审理。第一次庭审时，原告井红雨、杨利梅及其委托代理人黎武、太平洋人寿焦作公司的委托代理人薛满军到庭参加诉讼。第二次庭审时，原告井红雨、杨利梅及其委托代理人黎武、太平洋人寿焦作公司的委托代理人彭松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告井红雨、杨利梅诉称：2003年5月14日，井红雨为其女儿杨晶在被告处投保了名称为“太平盛世长健医疗保险（B）”的保险产品，保单号为ZHZ031EH0505826，保险期间为2003年5月15日至2019年5月14日，指定受益人为二原告。2012年6月9日，杨晶因患急性病毒性脑炎入住济源市人民医院治疗。出院后，其二人便及时到被告处要求理赔，但被告工作人员借故不予理赔。现请求依法判令被告给付其保险金50000元。 被告辩称：1、二原告主体不适格，根据太平盛世长健医疗保险（B）条款第八条的约定“重大疾病或重大手术保险金的受益人为被保险人本人，保险人不受理其他指定”。本案中被保险人为杨晶，二原告请求理赔的项目系重大疾病保险金，因此，根据合同约定杨晶为重大疾病保险金的受益人，二原告不享有该保险金的请求权。2、根据保险合同第二十三条释义第九项第四款的约定“病毒性脑炎系由于病毒感染引起的以脑实质炎症为主要病变的病症。须导致严重永久性的神经缺陷而持续六个月以上者”。如被保险人杨晶的病情符合上述情形，其将严格按照保险合同约定支付保险金。如不符合上述情形，其依约不应承担保险责任。 二原告向本院提交的证据有：1、个人长期人身保险保险单1份，上面载明受益人系二原告，根据保险法规定，受益人可以作为原告起诉，且投保时业务员称若发生7种疾病时，被告将无条件支付，理赔款直接给受益人。 2、济源市北海街道办事处铁岸居民委员会出具的证明1份，证明杨利梅和杨丽梅是同一人。 3、保险单及中国太平洋人寿保险股份有限公司太平盛世长健医疗保险B条款，证明保险合同有效成立，保险公司应按照合同第三条第一款第二项约定履行给付保险金的责任。 4、诊断证明书一份、出院证一份、病历一套，证明被保险人杨晶曾经患病毒性脑炎的事实。 对以上证据质证后，被告的质证意见为：对证据1无异议，但被保险人系杨晶，应由杨晶作为原告；对证据2无异议；对证据3真实性无异议，保险条款第二十三条第九款第四项，双方就保险合同所约定的病毒性脑炎进行释义是指由于病毒感染引起的脑实质炎症为主要病变的病症，须导致严重及永久性的神经缺陷而持续6个月以上的，根据杨晶目前的病症尚未达到该标准，被告不应当承担保险责任；对证据4真实性无异议，但杨晶所患病毒性脑炎不符合保险条款约定的疾病，病历上未记载因该疾病造成杨晶神经缺陷。 被告提供的证据有：个人人身保险投保单1份，证明被告在订立合同之前，已经依法将保险条款、费率、责任免除事项等向投保人进行明确说明，履行了法定说明义务。 二原告质证后，称保险上的投保人签章是井红雨本人书写的，但是投保单的内容均系保险业务员李双燕自己书写，业务员也没有作过多说明只是让签字，并说如果发生脑膜炎等情况都进行赔付，投保单上也没有说明责任免除的具体事项，也没有具体的风险告知，当时没有保险条款也没有保险单，在投保单上签字几天之后才将条款和保险单给原告。 经过庭审举证、质证，本院认为：被告对二原告提供的证据1、2无异议，予以采信；对证据3、4真实性无异议，对证据真实性予以采信。原告对被告提供的证据真实性未持异议，对证据真实性予以采信。 根据原、被告诉、辩意见及有效证据，本院确认如下案件事实：2003年5月14日，原告井红雨在被告处为其女儿杨晶投保了太平盛世长健医疗保险（B），保险金额为身故10000元、重大疾病（基础）10000元、满期一次给付5000元，每年缴费350元，交16年，保险期限为自2003年5月15日零时起至2019年5月14日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，指定受益人为原告井红雨、杨利梅。其中保险合同第三条保险责任约定：“…..被保险人于合同生效或复效后180天后，初次进行了本合同列明的重大手术或初次身患本合同列明的重大疾病，保险人按保险金额的5倍给付保险金，本合同终止”。第二十三条释义约定“…..病毒性脑炎：由于病毒感染引起的以脑实质炎症为主要病变的病症。须导致严重及永久性的神经缺陷而持续6个月以上者……”。合同签订后，原告按约定分期交付保险费。 2012年6月9日，杨晶因身体不适入住济源市人民医院，被诊断为：机型病毒性脑炎、急性右上肺炎、急性扁桃腺炎，于同年7月7日治愈出院。 本院认为：原告井红雨与被告太平洋人寿焦作公司签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，系有效合同，双方当事人均应按照合同约定履行各自的义务。合同签订后，井红雨按照合同约定交付了保险费，太平洋人寿济源支公司即应开始承担保险责任。现被保险人杨晶在保险期间内发生了急性病毒性脑炎，但被告太平洋人寿焦作公司认为杨晶所患疾病不属于双方签订保险合同第三条所称重大疾病中的“病毒性脑炎”，不应理赔。关于“病毒性脑炎”，按照常人的理解应是由于病毒感染引起的脑膜急性炎症性疾病，而该保险条款第二十三条却解释病毒性脑炎为“病毒性脑炎：由于病毒感染引起的以脑实质炎症为主要病变的病症。须导致严重及永久性的神经缺陷而持续6个月以上者”，该释义实际上缩小了该病症的范围，是对保险责任范围的一种缩小即保险人免责范围的扩大，是一种限责条款。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”。本案中原、被告签订的保险合同即属于合同法规定的格式条款，因此关于合同中的限责条款，被告应当向原告进行说明，提请投保人特别注意。而该保险合同内容、项目繁多，不具有单一的告知书性质，仍是保险公司提供的事先拟制好的格式文件，不容易引起投保人注意，且保险公司亦无证据证明其公司的业务员确实已就责任免除条款向投保人井红雨进行了详细、单一的解释和告知，使井红雨对免责或限责条款有了充分的理解，故该限责条款对井红雨不产生效力。被保险人杨晶所患急性病毒性脑炎应属于保险合同约定的重大疾病的一种，被告以此为由拒赔依据不足。现原告要求被告给付保险金50000元，理由正当，符合法律规定，本院予以支持。被告辩称根据保险合同约定“重大疾病或重大手术保险金的受益人为被保险人本人，保险人不受理其他指定”，二原告作为受益人，主体不适格，但原、被告签订的保险合同上明确载明受益人为二原告，说明原、被告合意变更了该条款，故被告的该辩称理由本院不予采信。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司于本判决生效后十日内给付原告井红雨、杨利梅保险金50000元。 如未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1050元，由被告负担，暂由原告执垫付，待执行中一并结算。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状一式五份，上诉于河南省济源中级人民法院。 审 判 长 徐晶晶 代理审判员 晋巧霞 人民陪审员 陶传霞 二〇一四年四月十八日 书 记 员 乔 欣 |
