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河南省禹州市人民法院 民 事 判 决 书 （2014）禹民一初字第2569号 原告杨军涛，男，生于1980年，汉族，住河南省禹州市。 委托代理人王留记，河南金鹏律师事务所律师。 被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司。 住所地：郑州市。 负责人张龙，系该公司副总经理。 委托代理人高广涛，系该公司员工。 委托代理人田建飞，系该公司员工。 被告禹州市裕兴电器营销有限公司。 住所地：禹州市。 负责人王国有，系该公司经理。 原告杨军涛诉被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称阳光人寿河南分公司）、禹州市裕兴电器营销有限公司（以下简称禹州市裕兴电器公司）保险合同纠纷一案，原告于2014年8月14日向本院提起诉讼，本院于同日立案受理后，依法适用简易程序，于2014年9月29日公开开庭审理了本案。原告杨军涛及其委托代理人王留记、被告阳光人寿河南分公司委托代理人高广涛、田建飞到庭参加了诉讼，被告禹州市裕兴电器公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。 原告杨军涛诉称：我系被告禹州市裕兴电器公司的安装工，2014年4月16日下午，我从公司去禹州市火龙镇郭楼村安装空调，途经四环路任坡转盘路段，与由西向东行驶的孙占卫驾驶的豫K-80521号轻型普通货车相撞，造成两车损坏，我受伤住院治疗，花费各种费用19884.31元，因我公司为我在被告阳光人寿河南分公司交有员工意外医疗保险，而被告阳光人寿河南分公司对我的医疗费一拖再拖至今未付。故起诉至法院，请求依法判令被告赔偿我医疗费、护理费、误工费、营养费、住院生活补助费等一切费用共计19884.31元。由被告承担本案一切诉讼费用。 被告阳光人寿河南分公司辩称：1、原告诉讼请求中的护理费、误工费、生活补助费、营养费非保险责任项目我公司不承担赔偿责任；2、自收到法院传票起，我公司未接到原告的理赔申请及任何理赔材料，且接到传票后，我公司积极与原告方联系，确定事故是否属于我公司保险合同责任，由于原告不予配合，导致我公司无法按照正常理赔流程进行案件处理，因此，我公司不承担诉讼费。 被告禹州市裕兴电器公司缺席无答辩。 根据原告诉称及被告辩称，并征询当事人的意见，本院归纳本案的争议焦为：1、赔偿项目及赔偿数额的确定；2、赔偿责任的承担问题。 原告为支持自己的主张，向本院提供的证据有：1、原告身份证、驾驶证复印件各一份，证明原告的诉讼主体资格及合法驾驶资格；2、禹州市交警大队交通事故认定书一份，证明事故发生的事实情况；3、禹州市裕兴电器公司证明一份，证明原告在安装空调路上发生交通事故的事实；4、禹州市人民医院的诊断证明、出院证明、病历、一日清单汇总单、医疗费票据、门诊费票据，证明原告受伤住院治疗和花费情况；5、保险合同及保险费收费发票各一份，证明原告所在单位在被告阳光人寿河南分公司投有团体意外医疗保险。 被告阳光人寿河南分公司为支持自己的主张，向本院提交的证据有：一、保险合同条款一份，证明：1、保险合同保险范围包括工伤意外身故、工伤意外伤残、工伤意外医疗、工伤意外住院津贴四项，不包含原告诉状中的护理费、误工费、生活补助费、营养费等项目；2、保险合同对工伤意外医疗明确介绍：若被保险人已从任何途径取得补偿，则本公司给付的保险金仅以约定范围内费用未取得补偿的剩余部分为限。二、保险公司与原告通话记录光盘一份，证明：1、我公司与原告积极联系，告知后续理赔注意事项及需准备材料的详细内容；2、原告的医疗费已经第三方取得补偿并在交警队签订了事故调解意见书；3、我公司积极配合处理，由于原告不予配合使赔偿未能及时处理。 被告禹州市裕兴电器公司未向本院提供证据。 经庭审质证，对原告杨军涛提供的第1、2、3、4、5组证据，被告阳光人寿河南分公司对证据的真实性无异议，但其认为原告的医疗费票据系复印件，应提供原件，且第5组证据的保险合同中约定了保险公司理赔范围是原告取得补偿的剩余部分。本院认为，原告提供的医疗费票据虽系复印件，但已经禹州市公安局交通警察大队核实确认，可以作为本案定案的依据，原告因交通事故受伤后，虽然已得到了直接侵权人的赔偿，但不影响其在投保的人身意外医疗保险中取得赔偿，故被告阳光人寿河南分公司所提异议不能成立，对原告提供的证据，本院予以采信。对被告阳光人寿河南分公司提供的证据，原告提出异议，认为在被保险人投保时被告对保险合同的免赔条款未明示，且合同条款系其内部约定，与国家法律规定相抵触。本院认为，原告所提异议成立，对被告阳光人寿河南分公司的辩解理由，本院不予采信。 综合上述有效证据及当事人陈述，本院认定以下案件事实： 2014年4月16日16时许，孙占卫驾驶豫K-80521号轻型普通货车，由西向东行驶至禹州市火龙镇西环路任坡转盘路段，与由北向南行驶杨军涛驾驶的豫K-HQ873号两轮摩托车相撞，造成车辆损坏、杨军涛受伤的交通事故。经禹州市公安交通警察大队作出禹公交认字（2014）第0194号道路交通事故认定书，认定孙占卫负此事故的全部责任，原告杨军涛无责任。事故发生后，原告杨军涛被送往禹州市人民医院住院治疗，2014年5月7日出院，住院21日，花费医疗费、诊疗费15057元。因原告系被告禹州市裕兴电器公司安装工，禹州市裕兴电器公司于2013年4月28日为原告在阳光人寿河南分公司投有团体补充工伤意外伤害保险，保险合同约定：工伤意外医疗费保额为50000元，免赔额为100元，给付比例为80%，工伤意外住院津贴为50元／天。原告要求被告阳光人寿河南分公司按照保险合同赔偿无果。为此，原告起诉来院，要求被告阳光人寿河南分公司赔偿医疗费、误工费、护理费、住院生活补助费、营养费等共计19884.31元。 本院认为：被告禹州市裕兴电器公司为原告在被告阳光人寿河南分公司投有团体补充工伤意外伤害保险，双方所签订的保险合同系双方真实意思表示，该合同真实有效，本院予以认定。被告阳光人寿河南分公司应按照保险合同约定对原告的损失进行理赔。原告杨军涛的损失为：工伤意外医疗费11966元［（15057元-100元）×80%］、工伤意外住院津贴1050元（21天×50元）。原告要求被告理赔误工费、护理费、生活补助费、营养费的请求，因合同没有明确约定，本院不予支持。被告阳光人寿河南分公司称其理赔范围是原告取得补偿的剩余部分，本院认为，原告所得赔偿是基于交通事故的侵权关系，并非保险合同所得赔偿，原告在取得侵权人赔偿后，就保险合同关系仍有权要求保险人赔偿，故对被告的辩解理由，本院不支持。被告禹州市裕兴电器公司在本案中不承担赔偿责任。依据《中华人民共和国保险法》第四十六条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 一、限被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日内支付原告杨军涛工伤意外医疗费、工伤意外住院津贴共计13016元。 二、驳回原告杨军涛的其他诉讼请求。 本案受理费298元，由原告杨军涛承担103元，被告阳光人寿保险股份有限公司河南分公司承担195元，被告承担的部分暂由原告垫付，待被告履行义务时一并支付原告。 如果未按本判决指定的期间内履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。 审判员 李艳红 二〇一四年十一月十二日 书记员 郭慧凡 |
